Mẫu BẢNG PHÂN CÔNG LẤY MẪU KIỂM TRA THÀNH PHẦN KHÔNG KHÍ (Mẫu số 2 - Thông tư 31/2017/TT-BCT của Bộ Công Thương)
Mẫu số 2
BẢNG PHÂN CÔNG LẤY MẪU KIỂM TRA THÀNH PHẦN KHÔNG KHÍ
Bản phân công lấy mẫu: số ………giờ....ngày.... tháng.... năm
Giao nhiệm vụ cho:……(Chức trách, họ và tên)
Lấy mẫu tại các vị trí:…….Tên các vị trí lấy mẫu trong mỏ
| Thời gian lấy mẫu | Tên các vị trí lấy mẫu | Tầng và khu khai thác | Thời gian nổ mìn | Số bình chân không | Số túi hoặc chuột khí | Ống chỉ thị | Ghi chú |
Điều kiện lấy mẫu không khí mỏ..............................................................................................
.............................................................................................................................................
Người giao nhiệm vụ (Chức danh và ký tên) ...........................................................................
Người điều chỉnh bản phân công (Chức danh và ký tên)...........................................................
Mẫu được lấy bởi (Chức danh và ký tên) ................................................................................
Người tham gia lấy mẫu (Chức danh và ký tên) .......................................................................
Cán bộ phòng thí nghiệm nhận mẫu (ký tấn, ngày và giờ).........................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 39 mẫu An toàn kỹ thuật công nghiệp hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.