Mẫu biên bản giám định y khoa (Mẫu số 03 - Nghị định 343/2025/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 03
|
......1....... HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: ........./GĐYK-...... | ...., ngày.......tháng........năm...... |
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH Y KHOA
|
Ảnh 4 x 6 |
Hội đồng Giám định y khoa......................................................................... Đã họp ngày......tháng.....năm......để khám giám định đối với: Đồng chí....................................................................; nam/nữ:.................. Ngày tháng năm sinh.................................................................................. Số CCCD hoặc số căn cước hoặc số định danh cá nhân:.......................... Nơi thường trú:............................................................................................ Cấp bậc, chức vụ khi nghỉ hưu:.................................................................. |
Khám giám định theo giới thiệu của ................................................2.................................
Giấy giới thiệu số:........................ngày.......tháng......năm..................................................
Đối tượng khám giám định:...............................................................................................3
Nội dung cần giám định:.....................................................................................................
KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
- Tiền sử:.........
- Kết quả..........
KẾT LUẬN
Căn cứ .......................4.....................................ngày ........ tháng ......... năm..................
Hội đồng Giám định y khoa kết luận:............................................5..................................
..........................................................................................................................................
(Kèm theo danh sách các nội dung đã khám giám định)
Đề nghị .......................6..............................xem xét, giải quyết theo quy định.
|
ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC/THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) |
TM. HỘI ĐỒNG CHỦ TỊCH7 (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
_____________________________
1 Đơn vị cấp trên Hội đồng GĐYK.
2 Đơn vị cấp giấy giới thiệu.
3 Ghi rõ đối tượng khám giám định (ví dụ: Sĩ quan Quân đội nghỉ hưu mắc bệnh hiểm nghèo....).
4 Ghi tên văn bản quy phạm pháp luật làm căn cứ khám giám định.
5 Ghi rõ họ tên người được giám định; kết luận mắc bệnh hiểm nghèo hay không mắc bệnh hiểm nghèo.
6 Đơn vị đề nghị giám định.
7 Trường hợp Phó Chủ tịch Hội đồng được Chủ tịch Hội đồng ủy quyền chủ trì phiên họp kết luận của Hội đồng thì ký thay Chủ tịch Hội đồng tại ô (7): “KT. CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG - PHÓ CHỦ TỊCH”.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 353 mẫu Lao động, tiền lương, tiền công hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.