Mẫu giấy giới thiệu khám giám định y khoa (Mẫu số 02 - Nghị định 343/2025/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 02

GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa...................................................
....................................³.................................................trân trọng giới thiệu:

Đồng chí.......................................................................................................................

Ngày tháng năm sinh...............................................................; nam/nữ:.....................

Số CCCD hoặc số căn cước hoặc số định danh cá nhân:...........................................

Nơi thường trú:.............................................................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi nghỉ hưu:....................................................................................

Đơn vị khi nghỉ hưu:......................................................................................................

Điện thoại liên lạc:.........................................................................................................

Tình trạng bệnh tật:.......................................................................................................

.......................................................................................................................................

Được giới thiệu đến Hội đồng giám định y khoa: ................................................. để khám giám định, xác định mắc bệnh hiểm nghèo.

Đề nghị Hội đồng Giám định y khoa ................................. khám giám định và kết luận theo quy định.

^{_____________________________}

¹ Cấp trên của đơn vị đề nghị giám định y khoa.

² Đơn vị cấp giấy giới thiệu.

³ Đơn vị cấp giấy giới thiệu.