Mẫu báo cáo tổng hợp tình hình thực hiện bảo hiểm xã hội về tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp (Mẫu số 14 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BNV của Bộ Nội vụ)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BNV Bộ Nội vụ Ban hành 02/02/2026 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 14

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH…….	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số ………/……..	……., ngày …… tháng …….. năm …

BÁO CÁO

Tổng hợp tình hình thực hiện bảo hiểm xã hội

về tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

năm ...

Thực hiện Nghị định số ...... /2020/NĐ-CP ngày..... tháng .... năm 2020 của Chính phủ, Bảo hiểm xã hội tỉnh.................................. báo cáo “Tổng hợp tình hình thực hiện bảo hiểm xã hội về tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp năm …” như sau:

TT	Tên chỉ tiêu thống kê	Số người		Tổng kinh phí thực hiện trong năm ⁽¹⁾ (đồng)
TT	Tên chỉ tiêu thống kê	Phát sinh mới trong năm	Tổng số thực hiện trong năm ⁽¹⁾	Tổng kinh phí thực hiện trong năm ⁽¹⁾ (đồng)
	1	2	3	4
1	Số được hưởng hàng tháng
1.1	Người bị tai nạn lao động (TNLĐ)
a	Trong đó, suy giảm khả năng lao động (KNLĐ) 31% - 40%
b	41% - 50%
c	51% - 60%
d	61% - 70%
đ	71% - 80%
e	81% - 100%
1.2	Người bị bệnh nghề nghiệp (BNN)
a	Trong đó, suy giảm KNLĐ: 31% - 40%
b	41% - 50%
c	51% - 60%
d	61% - 70%
đ	71% - 80%
e	81% - 100%
1.3	Phục vụ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
2	Số được hưởng một lần ⁽²⁾
2.1	Trợ cấp tai nạn lao động 1 lần
a	Trong đó, suy giảm KNLĐ: từ 5 % - 10%
b	11% - 20%
c	21% - 30%
d	Chết do TNLĐ
2.2	Trợ cấp BNN 1 lần
a	Trong đó, suy giảm KNLĐ từ 5 % - 10%
b	11% - 20%
c	21% - 30%
2.3	Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe
2.4	Giám định thương tật
2.5	Hỗ trợ phòng ngừa, chia sẻ rủi ro
2.6	Hỗ trợ chuyển đổi nghề nghiệp
2.7	Mua bảo hiểm y tế
3	Người bị tai nạn giao thông được hưởng chế độ TNLĐ ⁽³⁾
3.1	Số được hưởng hằng tháng
3.2	Số được hưởng một lần

Nơi nhận:
- Ủy ban nhân dân tỉnh ….
- Sở Lao động – Thương binh và Xã hội ... ;
- ..............;
- Lưu: VT,...

Ghi chú

LÃNH ĐẠO BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

⁽¹⁾ Tổng số thực hiện trong năm: Bao gồm cả số phát sinh mới và số tiếp tục được chi trả chế độ từ năm trước chuyển sang.

⁽²⁾ Số được hưởng 1 lần: ‘Số phát sinh mới trong năm” bằng “Tổng số thực hiện trong năm” (giá trị cột 2 bằng giá trị cột 3)

⁽³⁾ Bao gồm cả tai nạn lao động khi tham gia giao thông, tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm e Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BNV
…n lao động, bệnh nghề nghiệp của cả năm báo cáo Ủy ban nhân dân cấp tỉnh và Sở Lao động - Thương binh và Xã hội về tình hình thực hiện chế độ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp bắt buộc theo Mẫu số 14 tại Phụ lục của Nghị định này.