Mẫu văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp (Mẫu số 05 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BNV của Bộ Nội vụ)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BNV Bộ Nội vụ Ban hành 02/02/2026 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 05

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (nếu có)	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TÊN CƠ SỞ	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số ……/……..	……., ngày …… tháng …….. năm …
V/v đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ………⁽¹⁾………

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở ⁽²⁾: …………………………………………………….

2. Địa chỉ trụ sở ⁽³⁾: ......................................................................................

3. Điện thoại cố định: ............................... Điện thoại di động: ……….…⁽⁴⁾

4. Thư điện tử (Email): ................................................................................

5. Người đại diện ⁽⁵⁾:…………………… Chức vụ ………….……………

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp cho người lao động theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày….tháng…. năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:

a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;

b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ..................................... đồng.

Bằng chữ ........................................................................................................

c) Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ sở⁽⁶⁾:

- Tên chủ tài khoản: .........................................................

- Số tài khoản: ……………………..…………………………….

- Tại Ngân hàng/kho bạc: ……………………………….……………….…

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽⁷⁾

Văn bản ☐ Thư điện tử ☐ Tin nhắn ☐

Nơi nhận:
- Như trên;
- ..............;
- Lưu: VT,...

NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (nếu có)	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TÊN CƠ SỞ	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ

KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP

(Kèm theo văn bản số........ ngày …..tháng….năm…. của cơ sở ⁽²⁾…. )

Số TT	Họ và tên	Ngày tháng năm sinh	Giới tính	Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội	Số tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp	Số điện thoại (nếu có)	Công việc đang làm khi phát hiện bệnh nghề nghiệp	Bệnh nghề nghiệp được phát hiện	Thời điểm (năm) đã được hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp (Nếu có)	Mức kinh phí khám bệnh nghề nghiệp đề nghị hỗ trợ	Ghi chú
1
2
...
	Tổng cộng

Ghi chú

⁽¹⁾ Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người sử dụng lao động đóng bảo hiểm xã hội cho người lao động.

⁽²⁾ Ghi đầy đủ tên cơ sở.

⁽³⁾ Ghi đầy đủ địa chỉ nơi cơ sở đóng trụ sở: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.

⁽⁴⁾ Ghi rõ số điện thoại của cơ sở; số điện thoại di động của cá nhân liên hệ giải quyết hỗ trợ người lao động của cơ sở.

⁽⁵⁾ Ghi đầy đủ họ và tên người đại diện của cơ sở.

⁽⁶⁾ Điền đầy đủ thông tin về tên chủ tài khoản; số tài khoản; ngân hàng, kho bạc nhà nước nơi cơ sở mở tài khoản.

⁽⁷⁾ Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống ☐ .