Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ (Mẫu số 5 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BNV của Bộ Nội vụ)

Mẫu 5. Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ

UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH
(THÀNH PHỐ)...
SỞ NỘI VỤ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /PTN-SNV

PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ

Họ và tên: ...;

Địa chỉ liên hệ:...;

Điện thoại: ...;

Hình thức cấp Chứng chỉ hành nghề lưu trữ: Cấp ☐ Cấp lại ☐

Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ bao gồm:

1. Đơn đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề lưu trữ ☐
2. Bản sao có chứng thực văn bằng, Chứng chỉ bồi dưỡng (nếu có) ☐
3. Giấy xác nhận thời gian làm việc trong lĩnh vực hành nghề ☐
4. Sơ yếu lý lịch ☐
5. Giấy Chứng nhận kết quả kiểm tra nghiệp vụ lưu trữ ☐
6. Hai (02) ảnh 2 x 3 cm ☐

Ngày trả kết quả: ...

..., ngày... tháng...năm 20...

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ

(Ký và ghi rõ họ, tên)