Mẫu bản khai của cá nhân hoặc tổ chức đề nghị giải quyết chế độ trợ cấp đối với thanh niên xung phong đã chết (Mẫu số 04 - Thông tư 21/2026/TT-BNV của Bộ Nội vụ)

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

BẢN KHAI CỦA CÁ NHÂN HOẶC TỔ CHỨC
ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP MAI TÁNG ĐỐI VỚI

THANH NIÊN XUNG PHONG ĐÃ CHẾT

Họ và tên thanh niên xung phong: ……………………………………………………........

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………………...

Số định danh cá nhân:

Là thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp đã hoàn thành nhiệm vụ trở về gia đình, thuộc đơn vị thanh niên xung phong:..................................

Được công nhận là thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo giấy tờ sau: ................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Chết ngày ..........tháng...........năm...........................................................................................

Theo Giấy chứng tử số:…………………….., ngày….…tháng……..năm…………………

của Ủy ban nhân dân cấp xã: ……………………………………………………………….

Họ tên cá nhân (hoặc tên tổ chức) nhận trợ cấp mai táng:.....................................................

Ngày tháng năm sinh:……………………………………………………………………….

Số định danh cá nhân:

Quan hệ với thanh niên xung phong:………………………………………………………..