Mẫu văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp (Mẫu số 07 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BNV của Bộ Nội vụ)

Mẫu số 07

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ………⁽¹⁾………

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở ⁽²⁾: …………………………………………………….

2. Địa chỉ trụ sở ⁽³⁾: ......................................................................................

3. Điện thoại cố định: ............................... Điện thoại di động: ……….…⁽⁴⁾

4. Thư điện tử (Email): ................................................................................

5. Người đại diện ⁽⁵⁾:…………………… Chức vụ ………….……………

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp cho người lao động theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày….tháng…. năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:

a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;

b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ..................................... đồng.

Bằng chữ ........................................................................................................

c) Hình thức nhận tiền với từng người lao động tại Danh sách kèm theo

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽⁶⁾

Văn bản ☐ Thư điện tử ☐ Tin nhắn ☐

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ CHỮA BỆNH NGHỀ NGHIỆP

(Kèm theo văn bản số........ ngày …..tháng….năm…. của cơ sở ⁽²⁾…. )

Số