Mẫu quyết định về việc hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp (Mẫu số 08 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BNV của Bộ Nội vụ)

Mẫu số 08

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ………

Căn cứ Nghị định số..... /2020/NĐ-CP ngày ...... tháng ..... năm 2020 của Chính phủ;

Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội;

Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp ngày..... tháng ..... năm..... của ....... ⁽¹⁾

Theo đề nghị của …………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp năm 20.... cho .....⁽¹⁾, cụ thể như sau ⁽²⁾:

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Điều 2. Trách nhiệm thực hiện

Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố..... chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho người lao động theo đúng mức và hình thức chi trả nêu tại Điều 1 Quyết định này.

Điều 3. Điều khoản thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

2. ……………….., cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ..., người sử dụng lao động/người lao động có tên tại Điều 1 và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ CHỮA BỆNH NGHỀ NGHIỆP ⁽³⁾

(Kèm theo Quyết định số........ ngày …..tháng….năm… của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội )

- Họ và tên người được hỗ trợ: …………………..…………………………………….

- Ngày tháng năm sinh: ….………..………. Giới tính ………………………………..

- Địa chỉ: .......................................................................................................................... - Điện thoại: ...................................................................................................................... - Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….………………………………….

Ngày cấp: ……………… Nơi cấp: …………….…………………………………….…

- Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: ...............................

- Tên bệnh nghề nghiệp được hỗ trợ kinh phí điều trị: ……..

- Hình thức trả tiền hỗ trợ: Ghi theo 01 trong 02 hình thức là “Chuyển khoản” hoặc “Tiền mặt”, phù hợp với đề nghị của người lao động tại Mẫu số 02), với các thông tin cụ thể như sau:

+ Chuyển khoản qua tài khoản số . ………………………………….…, tại ngân hàng

………………………….……………….………………………..

+ Trả bằng tiền mặt: tại cơ quan BHXH (hoặc qua tổ chức dịch vụ BHXH)

⁽³⁾ Danh sách này chỉ kèm theo Quyết định trong trường hợp hỗ trợ theo đề nghị của “cơ sở” (Mẫu số 07). Tùy theo yêu cầu quản lý, Sở Lao động – Thương binh và Xã hội có thể bổ sung thêm các cột thông tin khác trong bảng danh sách, khi ra quyết định.

⁽⁴⁾ Ứng với từng người lao động ghi rõ một hình thức trả tiền hỗ trợ là “Chuyển khoản” hoặc “Tiền mặt”, đồng thời điền đủ các thông tin sau:

- Trường hợp chuyển khoản: Ghi số tài khoản và ngân hàng của người lao động được nhận chế độ;

- Trường hợp chuyển tiền mặt: Ghi rõ một nơi trả là “Tại cơ quan BHXH” hoặc “Qua tổ chức dịch vụ BHXH”