Mẫu báo cáo tổng hợp kết quả kiểm tra chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt (Áp dụng cho Trung tâm y tế cấp huyện) (Mẫu số 04 - Thông tư 52/2024/TT-BYT của Bộ Y tế)

Căn cứ: Thông tư 52/2024/TT-BYT Bộ Y tế Ban hành 31/12/2024 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

MẪU SỐ 04

Đơn vị báo cáo Số:………. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	…..…., ngày ……. tháng …….. năm 20……..

BÁO CÁO

Tổng hợp kết quả kiểm tra chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt

(Áp dụng cho Trung tâm y tế cấp huyện; Tổng hợp từ báo cáo kết quả kiểm tra chất lượng nước các đơn vị cấp nước có quy mô dưới 1000m3/ngày đêm trên địa bàn huyện)

Báo cáo quý □ Báo cáo 6 tháng □ Báo cáo 1 năm □

(Báo cáo quý được tính từ ngày 01 tháng 01; tháng 4; tháng 7 và tháng 10 đến ngày cuối cùng của tháng 3; tháng 6; tháng 9; tháng 12. Báo cáo 6 tháng được tính từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 30 tháng 6 hằng năm. Báo cáo năm được tính từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 31 tháng 12 hằng năm)

A. TÌNH HÌNH CHUNG

Tổng số đơn vị cấp nước công suất 100 - < 1000m³/nđ:………………….

(Bổ sung số liệu về số dân được cung cấp nước sạch từ các đơn vị (nếu có))

Tổng số dân được cung cấp nước:………….. Chiếm tỷ lệ:……….% (được tính bằng tổng số dân được cung cấp nước từ các đơn vị cấp nước công suất 100 - < 1000m³/nđ /tổng số dân toàn huyện)

Tổng công suất thiết kế/thực tế:

Tổng số đơn vị cấp nước được kiểm tra trong kỳ báo cáo:……………………………….

(Bổ sung số liệu về số dân được cung cấp nước sạch từ các đơn vị (nếu có))

B. KẾT QUẢ THỰC HIỆN NGOẠI KIỂM CỦA TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN

1. Thông tin chung về hoạt động ngoại kiểm của Trung tâm Y tế huyện trong kỳ báo cáo

- Số kinh phí được cấp cho công tác ngoại kiểm:……………………………………………….

- Kinh phí ngoại kiểm so với năm trước

Tăng □ Giảm □ Bằng □

- Thực hiện báo cáo kết quả ngoại kiểm và công khai thông tin

Đúng quy định □ Không đúng quy định □

2. Kết quả thử nghiệm chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt của Trung tâm Y tế huyện (Một mẫu nước đạt quy chuẩn là đạt tất cả các thông số theo quy định)

Nội dung	Số lượng	ghi chú
Tổng số đơn vị cấp nước/sử dụng nước
Tổng số mẫu nước làm thử nghiệm
Tổng số mẫu nước đạt quy chuẩn (tỷ lệ)
Tổng số mẫu nước không đạt quy chuẩn (tỷ lệ)
*Các thông số không đạt* (Ghi số lượng mẫu và tỷ lệ %)
Coliform tổng số (CFU/100 mL)
E.coli hoặc Coliform chịu nhiệt (CFU/100 mL)
Arsenic (As) (mg/L)
Clo dư tự do (mg/L)
Độ đục (NTU)
Màu sắc (TCU)
Mùi
pH
Pecmanganat
…….

3. Hồ sơ quản lý của đơn vị cấp nước được ngoại kiểm trong kỳ báo cáo

TT	Nội dung ngoại kiểm	Đạt (Số lượng, tỷ lệ %)	Không đạt (Số lượng, tỷ lệ%)
1.	Hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước - Lập hồ sơ - Hồ sơ đầy đủ theo quy định
2.	Thử nghiệm các thông số chất lượng nước nội kiểm - Số mẫu - Kết quả (số mẫu, tỷ lệ %) - Các thông số không đạt
3.	Kết quả thử nghiệm thông số chất lượng nước của cơ quan ngoại kiểm - Số mẫu - Kết quả (số mẫu, tỷ lệ %) - Các thông số không đạt
4.	Thực hiện các biện pháp khắc phục
5.	Công khai thông tin chất lượng nước - Thông báo cho đơn vị cấp nước/sử dụng nước - Công khai trên trang thông tin của cơ quan ngoại kiểm - Thông báo cho cơ quan có thẩm quyền - Thông báo cho đơn vị chủ quản

C. KẾT QUẢ NỘI KIỂM CỦA CÁC ĐƠN VỊ CẤP NƯỚC

1. Hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước, tần suất thực hiện nội kiểm và chế độ thông tin báo cáo

TT	Nội dung	Số lượng	Ghi chú
1	Tổng số đơn vị cấp nước phụ trách
2	Tổng số dân được cung cấp nước sạch
3	Hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước
	Có lập hồ sơ
	Hồ sơ đầy đủ theo quy định
	Liệt kê Tài liệu thiếu nếu không đầy đủ
4	Tần suất thực hiện nội kiểm 01 lần/tháng
	Số mẫu nội kiểm
	Liệt kê thông số không đạt (nếu có)
5	Tần suất thực hiện nội kiểm nhóm B (01 lần/6 tháng hoặc 01 lần/năm)
	Số mẫu nội kiểm
	Liệt kê thông số không đạt (nếu có)
6	Chế độ thông tin báo cáo đúng theo quy định
7	Có thực hiện biện pháp khắc phục

2. Kết quả thử nghiệm thông số chất lượng nước trong kỳ báo cáo

(Một mẫu nước đạt quy chuẩn là đạt tất cả các thông số theo quy định hiện hành)

Nội dung	Số lượng	Ghi chú
Tổng số đơn vị cấp nước
Tổng số mẫu nước làm thử nghiệm
Tổng số mẫu nước đạt quy chuẩn (tỷ lệ)
Tổng số mẫu nước không đạt quy chuẩn (tỷ lệ)
*Các thông số không đạt* (Ghi số lượng mẫu và tỷ lệ %)
Coliform tổng số (CFU/100 mL)
E.coli hoặc Coliform chịu nhiệt (CFU/100 mL)
Arsenic (As) (mg/L)
Clo dư tự do (mg/L)
Độ đục (NTU)
Màu sắc (TCU)
Mùi
pH
Pecmanganat
…..

D. KẾT QUẢ NGOẠI KIỂM NƯỚC CỦA CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN (nếu có)

1. Số đơn vị cấp nước được ngoại kiểm/ Tổng số đơn vị cấp nước:…………………

Tỷ lệ:………………..%

Số đơn vị sử dụng nước được ngoại kiểm……………….

2. Số lần ngoại kiểm/ số đơn vị cấp nước/sử dụng nước được ngoại kiểm:………………..

3. Liệt kê các đơn vị thực hiện ngoại kiểm

TT	Tên đơn vị thực hiện ngoại kiểm	Số lần ngoại kiểm	Nội dung ngoại kiểm	Thử nghiệm các thông số chất lượng nước (có, không)
1.
2.
3.

4. Kết quả ngoại kiểm

TT	Nội dung ngoại kiểm	Đạt (Số lượng, tỷ lệ %)	Không đạt (Số lượng, tỷ lệ %)
1.	Hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước - Lập hồ sơ - Hồ sơ đầy đủ theo quy định
2.	Thử nghiệm các thông số chất lượng nước nội kiểm - Số mẫu - Kết quả (số mẫu, tỷ lệ %) - Các thông số không đạt
3.	Thực hiện báo cáo, công khai thông tin - Báo cáo - Công khai thông tin
4.	Thực hiện các biện pháp khắc phục
5.	Kết quả thử nghiệm thông số chất lượng nước của cơ quan ngoại kiểm - Số mẫu - Kết quả (số mẫu, tỷ lệ %) - Các thông số không đạt
6.	Công khai thông tin chất lượng nước - Thông báo cho đơn vị cấp nước - Công khai trên trang thông tin của cơ quan ngoại kiểm - Thông báo cho cơ quan có thẩm quyền - Thông báo cho đơn vị chủ quản

Đ. NHẬN XÉT, KIẾN NGHỊ

…………………………………………………………………………………………….

Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm d Thông tư 52/2024/TT-BYT
d) Báo cáo theo Mẫu số 04 của Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này định kỳ hằng quý, 6 tháng và hằng năm cho cơ quan quản lý cấp trên trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày cuối cùng của tháng 3, tháng 6, tháng 9 và tháng 12.