Mẫu báo cáo Tổng hợp kết quả chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt (Áp dụng cho đơn vị cấp nước) (Mẫu số 06 - Thông tư 52/2024/TT-BYT của Bộ Y tế)
MẪU SỐ 06
BÁO CÁO
Tổng hợp kết quả chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt
(Áp dụng cho đơn vị cấp nước)
Quý I □ Quý II □ Quý III □ Quý IV □ Cả năm □
(Báo cáo quý được tính từ ngày 01 tháng 01; tháng 4; tháng 7 và tháng 10 đến ngày cuối
cùng của tháng 3; tháng 6; tháng 9; tháng 12 hằng năm)
A. THÔNG TIN CHUNG
1. Tên đơn vị cấp nước:………………………………………………………………………
2. Địa chỉ:……………………………………………………………………………………….
3. Công suất thiết kế …………………/Tổng số dân được cung cấp nước:…………….
4. Nguồn nước nguyên liệu (ghi cụ thể)……………………………………………………
B. HỒ SƠ THEO DÕI, QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG NƯỚC
1. Hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước, tần suất thực hiện nội kiểm và chế độ thông tin báo cáo
| Hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước | Số lượng mẫu và các thông số thử nghiệm nội kiểm trong kỳ báo cáo (đầy đủ theo quy định hay không) | Tần suất thực hiện nội kiểm (đúng theo quy định hay không) | Chế độ thông tin báo cáo (đúng theo quy định hay không) | Các biện pháp khắc phục (có hay không) | ||
| Lập hồ sơ (có hay không) | Hồ sơ đầy đủ theo quy định (có hay không) | Nếu không đầy đủ thì thiếu tài liệu gì | ||||
Nhận xét:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Kết quả thử nghiệm thông số chất lượng nước trong kỳ báo cáo
(Một mẫu nước đạt quy chuẩn là đạt tất cả các thông số theo quy định hiện hành)
| Nội dung | Số lượng | Ghi chú |
| Tổng số đơn vị cấp nước trực thuộc | ||
| Tổng số mẫu nước làm thử nghiệm | ||
| Tổng số mẫu nước đạt quy chuẩn (tỷ lệ) | ||
| Tổng số mẫu nước không đạt quy chuẩn (tỷ lệ) | ||
| Các thông số không đạt (Ghi so lượng mẫu và tỷ lệ %) | ||
| Coliform tổng số (CFU/100 mL) | ||
| E.coli hoặc Coliform chịu nhiệt (CFU/100 mL) | ||
| Arsenic (As) (mg/L) | ||
| Clo dư tự do (mg/L) | ||
| Độ đục (NTU) | ||
| Màu sắc (TCU) | ||
| Mùi | ||
| pH | ||
| Pecmanganat | ||
| ….. |
C. KẾT QUẢ NGOẠI KIỂM (nếu có)
1. Các đơn vị thực hiện ngoại kiểm trong kỳ báo cáo
| TT | Tên đơn vị thực hiện ngoại kiểm | Số lần ngoại kiểm | Nội dung ngoại kiểm | Thử nghiệm các thông số chất lượng nước (có, không) |
| 1. | ||||
| 2. |
2. Kết quả ngoại kiểm chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt trong kỳ báo cáo
| Nội dung | Số lượng | Ghi chú |
| Tổng số đơn vị cấp nước trực thuộc được ngoại kiểm | ||
| Tổng số mẫu nước làm thử nghiệm | ||
| Tổng số mẫu nước đạt quy chuẩn (tỷ lệ) | ||
| Tổng số mẫu nước không đạt quy chuẩn (tỷ lệ) | ||
| Các thông số không đạt (Ghi số lượng mẫu và tỷ lệ %) | ||
| Coliform tổng số (CFU/100 mL) | ||
| E.coli hoặc Coliform chịu nhiệt (CFU/100 mL) | ||
| Arsenic (As) (mg/L) | ||
| Clo dư tự do (mg/L) | ||
| Độ đục (NTU) | ||
| Màu sắc (TCU) | ||
| Mùi | ||
| pH | ||
| Pecmanganat | ||
| …… |
D. ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
|
Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm g Thông tư 52/2024/TT-BYT
g) Báo cáo kết quả thử nghiệm chất lượng nước sạch hằng quý và cả năm theo Mẫu số 06 của Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này cho Trung tâm y tế cấp huyện đối với đơn vị cấp nước có công suất dưới 1.000m 3 /ngày đêm, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật cấp tỉnh đối với đơn vị cấp nước có công suất trên 1.000m 3 /ngày đêm trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày cuối cùng của tháng 3, tháng 6, tháng 9, th…
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 353 mẫu Lao động, tiền lương, tiền công hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.