Mẫu báo cáo tổng hợp kết quả kiểm tra chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt (Áp dụng cho Trung tâm Kiểm soát bệnh tật cấp tỉnh) (Mẫu số 03 - Thông tư 52/2024/TT-BYT của Bộ Y tế)
MẪU SỐ 03
|
Đơn vị báo cáo Số:………. ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| …..…., ngày ……. tháng …….. năm 20…….. |
BÁO CÁO
Tổng hợp kết quả kiểm tra chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt
(Áp dụng cho Trung tâm Kiểm soát bệnh tật cấp tỉnh; Tổng hợp từ báo cáo kết quả kiểm tra chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt của các đơn vị cấp nước và Trung tâm y tế cấp huyện trên địa bàn tỉnh)
Báo cáo 6 tháng □ Báo cáo 1 năm □
(Báo cáo 6 tháng được tính từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 30 tháng 6 hàng năm.
Báo cáo năm được tính từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 30 tháng 12 hằng năm)
A. TÌNH HÌNH CHUNG
1. Tổng số đơn vị cấp nước phụ trách:……………..
+ Số đơn vị cấp nước công suất 100 - < 1000m3/nđ
+ Số đơn vị cấp nước công suất 1000 - 15.000m3/nđ
+ Số đơn vị cấp nước công suất 15.000 - 30.000m3/nđ
+ Số đơn vị cấp nước công suất > 30.000m3/nđ
(Bổ sung số liệu về số dân được cung cấp nước sạch từ các đơn vị (nếu có)
2. Tổng công suất thiết kế/thực tế:
3. Tổng số dân được cung cấp nước:…………..Chiếm tỷ lệ:……..% (được tính bằng tổng số dân được cung cấp nước sạch từ các đơn vị cấp nước/tổng số dân toàn tỉnh)
4. Tổng số đơn vị cấp nước được kiểm tra trong kỳ báo cáo (bao gồm cả các đơn vị cấp nước được Trung tâm Y tế cấp huyện kiểm tra):………………………………………
+ Số đơn vị cấp nước công suất 100 - < 1000m3/nđ
+ Số đơn vị cấp nước công suất 1000 - 15.000m3/nđ
+ Số đơn vị cấp nước công suất 15.000 - 30.000m3/nđ
+ Số đơn vị cấp nước công suất > 30.000m3/nđ
(Bổ sung số liệu về số dân được cung cấp nước sạch từ các đơn vị (nếu có)
5. Tổng số đơn vị sử dụng nước được kiểm tra trong kỳ báo cáo (bao gồm cả các đơn vị cấp nước được Trung tâm Y tế cấp huyện kiểm tra):……………………………….
B. KẾT QUẢ THỰC HIỆN NGOẠI KIỂM
1. Thông tin chung về hoạt động ngoại kiểm của Trung tâm KSBT cấp tỉnh trong kỳ báo cáo
- Số cơ sở thực hiện ngoại kiểm/Tổng số cơ sở phụ trách:……………………………….
+ Số đơn vị cấp nước công suất 1000 - 10.000m3/nđ
+ Số đơn vị cấp nước công suất 10.000 - 100.000m3/nđ
+ Số đơn vị cấp nước công suất > 100.000m3/nđ
(Bổ sung số liệu về số dân được cung cấp nước sạch từ các đơn vị (nếu có)
- Số kinh phí được cấp cho công tác ngoại kiểm:…………………………………….
- Kinh phí ngoại kiểm so với năm trước
Tăng □ Giảm □ Bằng □
- Thực hiện báo cáo kết quả ngoại kiểm và công khai thông tin
Đúng quy định □ Không đúng quy định □
2. Kết quả thử nghiệm chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt của Trung tâm KSBT: (Một mẫu nước đạt quy chuẩn là đạt tất cả các thông số theo quy định)
| Nội dung | Số lượng | ghi chú |
| Tổng số đơn vị cấp nước | ||
| Tổng số mẫu nước làm thử nghiệm | ||
| Tổng số mẫu nước đạt quy chuẩn (tỷ lệ) | ||
| Tổng số mẫu nước không đạt quy chuẩn (tỷ lệ) | ||
| Các thông số không đạt (Ghi số lượng mẫu và tỷ lệ %) | ||
| Coliform tổng số (CFU/100 mL) | ||
| E.coli hoặc Coliform chịu nhiệt (CFU/100 mL) | ||
| Arsenic (As) (mg/L) | ||
| Clo dư tự do (mg/L) | ||
| Độ đục (NTU) | ||
| Màu sắc (TCU) | ||
| Mùi | ||
| pH | ||
| Pecmanganat | ||
| …….. |
3. Kết quả thử nghiệm nước của TTYT cấp huyện
| Nội dung | Số lượng | Ghi chú |
| Tổng số đơn vị cấp nước | ||
| Tổng số mẫu nước làm thử nghiệm | ||
| Tổng số mẫu nước đạt quy chuẩn (tỷ lệ) | ||
| Tổng số mẫu nước không đạt quy chuẩn (tỷ lệ) | ||
| Các thông số không đạt (Ghi số lượng mẫu và tỷ lệ %) | ||
| Coliform tổng số (CFU/100 mL) | ||
| E.coli hoặc Coliform chịu nhiệt (CFU/100 mL) | ||
| Arsenic (As) (mg/L) | ||
| Clo dư tự do (mg/L) | ||
| Độ đục (NTU) | ||
| Màu sắc (TCU) | ||
| Mùi | ||
| pH | ||
| Pecmanganat | ||
| ……. |
4. Hồ sơ quản lý của đơn vị cấp nước/sử dụng nước được ngoại kiểm trong kỳ báo cáo (bao gồm cả các đơn vị cấp nước/sử dụng nước được Trung tâm y tế cấp huyện ngoại kiểm)
| TT | Nội dung ngoại kiểm |
Đạt (Số lượng, tỷ lệ %) |
Không đạt (Số lượng, tỷ lệ%) |
| 1. | Hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước - Lập hồ sơ - Hồ sơ đầy đủ theo quy định | ||
| 2. | Thử nghiệm các thông số chất lượng nước nội kiểm - Số mẫu - Kết quả (số mẫu, tỷ lệ %) - Các thông số không đạt | ||
| 3. | Kết quả thử nghiệm thông số chất lượng nước của cơ quan ngoại kiểm - Số mẫu - Kết quả (số mẫu, tỷ lệ %) - Các thông số không đạt | ||
| 4. | Thực hiện các biện pháp khắc phục | ||
| 5. | Công khai thông tin chất lượng nước - Thông báo cho đơn vị cấp nước - Công khai trên trang thông tin của cơ quan ngoại kiểm - Thông báo cho cơ quan có thẩm quyền - Thông báo cho đơn vị chủ quản |
C. KẾT QUẢ NỘI KIỂM CỦA CÁC ĐƠN VỊ CẤP NƯỚC
1. Hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước, tần suất thực hiện nội kiểm và chế độ thông tin báo cáo
| TT | Nội dung | Đơn vị cấp nước < 1000m3/nđ | Đơn vị cấp nước ≥ 1000m3/nđ | Ghi chú |
| 1 | Tổng số đơn vị cấp nước phụ trách | |||
| 2 | Tổng số dân được cung cấp nước sạch | |||
| 3 | Hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước | |||
| Có lập hồ sơ | ||||
| Hồ sơ đầy đủ theo quy định | ||||
| Liệt kê Tài liệu thiếu nếu không đầy đủ | ||||
| 4 | Tần suất thực hiện nội kiểm 01 lần/tháng | |||
| Số mẫu nội kiểm | ||||
| Liệt kê thông số không đạt (nếu có) | ||||
| 5 | Tần suất thực hiện nội kiểm nhóm B (01 lần/6 tháng hoặc 01 lần/năm) | |||
| Số mẫu nội kiểm | ||||
| Liệt kê thông số không đạt (nếu có) | ||||
| 6 | Chế độ thông tin báo cáo đúng theo quy định | |||
| 7 | Có thực hiện biện pháp khắc phục |
2. Kết quả thử nghiệm nước nội kiểm
(Một mẫu nước đạt quy chuẩn là đạt tất cả các thông số theo quy định hiện hành)
Công suất Nội dung | Đơn vị cấp nước < 1000m3/nđ | Đơn vị cấp nước ≥ 1000m3/nđ |
| Tổng số đơn vị cấp nước | ||
| Tổng số mẫu nước làm thử nghiệm | ||
| Tổng số mẫu nước đạt quy chuẩn (tỷ lệ) | ||
| Tổng số mẫu nước không đạt quy chuẩn (tỷ lệ) | ||
| Các thông số không đạt (Ghi số lượng mẫu và tỷ lệ %) | ||
| Coliform tổng số (CFU/100 mL) | ||
| E.coli hoặc Coliform chịu nhiệt (CFU/100 mL) | ||
| Arsenic (As) (mg/L) | ||
| Clo dư tự do (mg/L) | ||
| Độ đục (NTU) | ||
| Màu sắc (TCU) | ||
| Mùi | ||
| pH | ||
| Pecmanganat | ||
| ….. |
D. KẾT QUẢ NGOẠI KIỂM NƯỚC SẠCH CỦA CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN (NẾU CÓ)
1. Số đơn vị cấp nước được ngoại kiểm/ Tổng số đơn vị cấp nước:……..; Tỷ lệ:…..%
Số đơn vị sử dụng nước được ngoại kiểm…………….
2. Số lần ngoại kiểm/ số đơn vị cấp nước, sử dụng nước được ngoại kiểm:……………..
3. Liệt kê các đơn vị thực hiện ngoại kiểm
| TT | Tên đơn vị thực hiện ngoại kiểm | Số lần ngoại kiểm | Nội dung ngoại kiểm | Thử nghiệm các thông số chất lượng nước (có, không) |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. |
4. Kết quả ngoại kiểm đối với đơn vị cấp nước/sử dụng nước
| TT | Nội dung ngoại kiểm |
Đạt (Số lượng, tỷ lệ %) |
Không đạt (Số lượng, tỷ lệ %) |
| 1. | Hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước - Lập hồ sơ - Hồ sơ đầy đủ theo quy định | ||
| 2. | Thử nghiệm các thông số chất lượng nước nội kiểm - Số mẫu - Kết quả (số mẫu, tỷ lệ %) - Các thông số không đạt | ||
| 3. | Kết quả thử nghiệm thông số chất lượng nước của cơ quan ngoại kiểm - Số mẫu - Kết quả (số mẫu, tỷ lệ %) - Các thông số không đạt | ||
| 4. | Thực hiện các biện pháp khắc phục | ||
| 5. | Công khai thông tin chất lượng nước - Thông báo cho đơn vị cấp nước/sử dụng nước - Công khai trên trang thông tin của cơ quan ngoại kiểm - Thông báo cho cơ quan có thẩm quyền - Thông báo cho đơn vị chủ quản |
E. NHẬN XÉT, KIẾN NGHỊ
………………………………………………………………………………………………….
|
Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm đ Thông tư 52/2024/TT-BYT
đ) Báo cáo theo Mẫu số 03 của Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này định kỳ 6 tháng, hằng năm cho Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Viện chuyên ngành thuộc Bộ Y tế và Cục Quản lý Môi trường y tế - Bộ Y tế trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày cuối cùng của tháng 6 và tháng 12.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 353 mẫu Lao động, tiền lương, tiền công hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.