Mẫu báo cáo kết quả kiểm tra chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt (Áp dụng cho các Viện chuyên ngành) (Mẫu số 02 - Thông tư 52/2024/TT-BYT của Bộ Y tế)
MẪU SỐ 02
|
Đơn vị báo cáo Số:………. ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| …..…., ngày ……. tháng …….. năm 20…….. |
BÁO CÁO
Kết quả kiểm tra chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt
(Áp dụng cho các Viện chuyên ngành bao gồm: Viện Sức khỏe nghề nghiệp và Môi trường; Viện Vệ sinh dịch tễ Tây nguyên, Viện Pasteur Nha Trang, Viện Y tế công cộng TP.Hồ Chí Minh)
Báo cáo 6 tháng □ Báo cáo 1 năm □
(Báo cáo 6 tháng được tính từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 30 tháng 6 hằng năm. Báo cáo năm được tính từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 31 tháng 12 hằng năm)
A. THÔNG TIN CHUNG
1. Tổng số tỉnh trên khu vực phụ trách: …………..tỉnh.
2. Số tỉnh có báo cáo:…………….tỉnh.
Tổng số đơn vị cấp nước được báo cáo:……………………………..
+ Số đơn vị cấp nước công suất 100 - < 1000m3/nđ:
+ Số đơn vị cấp nước công suất 1000 - 15.000m3/nđ:
+ Số đơn vị cấp nước công suất 15.000 - 30.000m3/nđ:
+ Số đơn vị cấp nước công suất > 30.000m3/nđ:
(Bổ sung số liệu về số dân được cung cấp nước sạch từ các đơn vị (nếu có))
3. Số tỉnh được kiểm tra trong kỳ báo cáo:.......... ………… tỉnh.
Tổng số đơn vị cấp nước được kiểm tra trong kỳ báo cáo:………………….
+ Số đơn vị cấp nước công suất 100 - < 1000m3/nđ
+ Số đơn vị cấp nước công suất 1000 - 15.000m3/nđ
+ Số đơn vị cấp nước công suất 15.000 - 30.000m3/nđ
+ Số đơn vị cấp nước công suất > 30.000m3/nđ
(Bổ sung số liệu về số dân được cung cấp nước sạch từ các đơn vị (nếu có)
Tổng số đơn vị sử dụng nước được kiểm tra trong kỳ báo cáo:………………
B. TỔNG HỢP KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM CHẤT LƯỢNG NƯỚC SẠCH SỬ DỤNG CHO MỤC ĐÍCH SINH HOẠT CỦA CÁC TỈNH
1. Kết quả thử nghiệm nước của đơn vị cấp nước (tổng hợp kết quả ngoại kiểm và nội kiểm trong kỳ báo cáo): (Một mẫu nước đạt quy chuẩn là đạt tất cả các thông số theo quy định)
Tên tỉnh Nội dung | Tỉnh A | Tỉnh B | … |
| Tổng số đơn vị cấp nước | |||
| Tổng số mẫu nước làm thử nghiệm | |||
| Tổng số mẫu nước đạt quy chuẩn (tỷ lệ) | |||
| Tổng số mẫu nước không đạt quy chuẩn (tỷ lệ) | |||
| Các thông số không đạt (Ghi số lượng mẫu và tỷ lệ %) | |||
| Coliform tổng số (CFU/100 mL) | |||
| E.coli hoặc Coliform chịu nhiệt (CFU/100 mL) | |||
| Arsenic (As) (mg/L) | |||
| Clo dư tự do (mg/L) | |||
| Độ đục (NTU) | |||
| Màu sắc (TCU) | |||
| Mùi | |||
| pH | |||
| Pecmanganat | |||
| …. |
2. Kết quả ngoại kiểm về mặt hồ sơ
| TT | Nội dung ngoại kiểm | Tỉnh A | |
|
Đạt (Số lượng, tỷ lệ %) |
Không đạt (Số lượng, tỷ lệ %) | ||
| 1. | Hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước - Lập hồ sơ - Hồ sơ đầy đủ theo quy định | ||
| 2. | Thử nghiệm các thông số chất lượng nước nội kiểm - Số mẫu - Kết quả (số mẫu, tỷ lệ %) - Các thông số không đạt | ||
| 3. | Kết quả thử nghiệm thông số chất lượng nước của cơ quan ngoại kiểm - Số mẫu - Kết quả (số mẫu, tỷ lệ %) - Các thông số không đạt | ||
| 4. | Thực hiện các biện pháp khắc phục | ||
| 5. | Công khai thông tin chất lượng nước - Thông báo cho đơn vị cấp nước/sử dụng nước - Công khai trên trang thông tin của cơ quan ngoại kiểm - Thông báo cho cơ quan có thẩm quyền - Thông báo cho đơn vị chủ quản | ||
3. Các đề xuất về kỹ thuật
3.1. Của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật cấp tỉnh
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
3.2. Của các đơn vị cấp nước/đơn vị sử dụng nước
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
C. KẾT QUẢ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG NƯỚC SẠCH SỬ DỤNG CHO MỤC ĐÍCH SINH HOẠT CỦA VIỆN TẠI CÁC TỈNH TRONG KHU VỰC (NẾU CÓ)
| TT |
Tên đơn vị cấp nước (ghi rõ địa chỉ) | Thời gian kiểm tra | Nội dung kiểm tra |
Kết quả ngoại kiểm* (nếu có) | Kết luận | Biện pháp khắc phục (nếu có) |
Kết quả khắc phục (nếu có) |
(*) Đề nghị ghi rõ:
Tổng số mẫu nước làm XN: ……………(mẫu)
Tổng số mẫu đạt quy chuẩn:…………...(mẫu).
Tỷ lệ mẫu đạt quy chuẩn:………….%
Tổng số mẫu không đạt quy chuẩn: ………….(mẫu)
Các thông số không đạt (ghi số mẫu và cụ thể tỷ lệ):…………
D. NGHIÊN CỨU VỀ CHẤT LƯỢNG NƯỚC SẠCH SỬ DỤNG CHO MỤC ĐÍCH SINH HOẠT CỦA VIỆN (NẾU CÓ)
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Đ. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
|
Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm e Thông tư 52/2024/TT-BYT
e) Báo cáo theo Mẫu số 02 của Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này định kỳ 6 tháng, hàng năm cho Cục Quản lý Môi trường y tế trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày cuối cùng của tháng 6 và tháng 12.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 353 mẫu Lao động, tiền lương, tiền công hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.