Mẫu bản khai thân nhân (Mẫu số 1C - Văn bản hợp nhất 06/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu 1C

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg
ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối với đối tượng đã từ trần)

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng

Họ và tên: ... Bí danh:...Nam/nữ.
Ngày, tháng, năm sinh: ...
Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)...
Quê quán:...
Nơi thường trú: ...
Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: ...
Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ...

2. Phần khai về đối tượng

Họ và tên: ... Bí danh: ...Nam/nữ.
Ngày, tháng, năm sinh:...
Quê quán: ...
Từ trần: Ngày ... tháng ... năm ... tại: ...
...
Vào Đảng: ... Chính thức: ...
Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm ..., đơn vị (c, d, e.f ...) ...
Nơi nhập ngũ: Xã ... huyện ... tỉnh ...
Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm ..., đơn vị (c, d, e.f ...) ...
Phục viên, xuất ngũ: Ngày ... tháng ... năm ...
Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã ... huyện ... tỉnh ...
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e.f...):...
...
Tổng thời gian công tác trong quân đội: ... năm ... tháng.
Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ: ...
...
Đã được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):
Các giấy tờ còn lưu giữ: ...
...

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

..., ngày ... tháng ... năm 20...

Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI

XÁC NHẬN
của Ủy ban nhân dân xã (phường)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)