Mẫu bản khai cá nhân (Mẫu số 1a - Văn bản hợp nhất 42/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg ngày 11 tháng 4 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên: ................................................................. Nam, nữ ...............................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...........................................................................................................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ..............................................................................

Quê quán: ...............................................................................................................................

Nơi thường trú: .....................................................................................................................

Vào Đảng: ............................................... Chính thức ..........................................................

Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVQP) ngày .......tháng .....năm ......................................

Đơn vị khi nhập ngũ: (c, d, e, f...) hoặc đơn vị tuyển dụng: ...................................................

Tái ngũ (nếu có) ngày... tháng... năm .... Đơn vị: (c, d, e, f...)..............................................

Phục viên (giải ngũ, thôi việc) ngày .......tháng .............. năm ..............................................

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi phục viên (giải ngũ, thôi việc): .......................................

................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Nghề nghiệp sau khi phục viên (giải ngũ, thôi việc): ...............................................................

Các giấy tờ cá nhân có liên quan đến tham gia kháng chiến chống Pháp (kèm theo)

.................................................................................................................................................

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Pháp:

Loại Huân, Huy chương (năm khen thưởng) ........................................................................

Hiện nay đang hưởng các chế độ gì (Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chế độ khác): ....................................................................................................................................

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU KHI TẠI NGŨ

Những người biết được quá trình tham gia kháng chiến chống Pháp của ông (bà):

1. Họ tên: .....................................................Nơi thường trú: ...............................................

2. Họ tên: .....................................................Nơi thường trú: .................................................

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.