Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Biểu 2a-NXĐTCN

PHIẾU NHẬN XÉT

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG

VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ CẤP TỈNH

Họ và tên chuyên gia:...................................................................................................................

3. Nhận xét theo nhóm tiêu chí đánh giá:

Mẩu số 01

MẪU BÁO CÁO KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG
KINH DOANH TRANG THIÉT BỊ Y TẾ

Chủ sở hữu số lưu hành CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ...¹..., ngày tháng năm 20

BÁO CÁO KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG KINH DOANH
TRANG THIẾT BỊ Y TẾ

Kính gửi: Bộ Y tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế).

Tên Chủ sở hữu số lưu hành:

Mã số thuế hoặc số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax:

Tên người đại diện hợp pháp của cơ sở:

Điện thoại liên hệ: Điện thoại di động:

.... “Chủ sở hữu sổ lưu hành” .... báo cáo kết quả hoạt động kinh doanh trong thời hạn được cấp số lưu hành trang thiết bị y tế như sau:

Các nội dung khác: 1. Các lỗi xảy ra trong quá trình lưu hành: 2. Các thay đổi trong thời gian lưu hành: 3. Liệt kê tên cơ sở y tế đã sử dụng trang thiết bị y tế:

Cơ sở xin bảo đảm những nội dung trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê khai nêu trên.

TÊN Cơ SỞ

SỐ:

Mầu số 14

SỞ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: / ¹..., ngày.... thảng.... năm 20...

PHIẾU TIẾP NHẬN

Điều chỉnh hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất trang thiết bị y tế

Điều chỉnh lần :

1. Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất được cấp lần đầu số: ngày / /
2. Thông tin đã đăng ký:

Tên cơ sở công bố:

Địa chỉ:

Số điện thoại liên hệ:

Người phụ trách chuyên môn của cơ sở sản xuất:

1. Điều chỉnh là:

Tên cơ sở công bố:

Địa chỉ:

Số điện thoại liên hệ:

Người phụ trách chuyên môn của cơ sở sản xuất:

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ sơ

(Kỷ tên, ghì họ tên đầy đủ, chức danh)

SỞ Y TÉ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: / ...⁷...., ngày.... thảng.... năm 20...

PHIẾU TIỂPNHẬN

Điều chỉnh hồ so công bố đủ điều kiện mua bán trang thiết bị y tế

Điều chỉnh lần :

1. Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện mua bán đuợc cấp làn đầu số: ngày / Ị
2. Thông tin đã đăng ký:

Tên cơ sở công bố :

Địa chỉ:

Số điện thoại liên hệ:

Cán bộ kỹ thuật của cơ sở mua bán:

1. Điều chỉnh là:

Tên cơ sở công bố:

Địa chỉ:

Số điện thoại liên hệ:

Cán bộ kỹ thuật của cơ sở mua bán:

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ Sơ

(Kỷ tên, ghi họ tên đầy đủ, chức danh)

MẪƯB

Phụ lục V

LOẠI TRANG THIẾT BỊ Y TỂ số 469 /2018/NĐ-CP ^ng^ịhăm 2018 của Chỉnh phủ)

TÊN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ngày tháng năm 20...

BẢN KẾT QUẢ PHÂN LOẠI TRANG THIẾT BỊ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 36/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế;

Căn cứ Nghị định số .../20... /NĐ-CP ngàỵ... tháng... năm 20... của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 36/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế;

Căn cứ Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện phân loại số.... do Bộ Y tế cấp ngày / /20....;

Căn cứ giấy chứng chỉ hành nghề phân loại của người thực hiện phân loại số: /BYT-CCHNPL, ngày cấp: ;

Theo yêu cầu của , có địa chỉ tại , chúng tôi phân loại trang thiết bị y

tế như sau:

Mầu số 13

BỘYTÉ

SỐ: /ĐCTTHSPL

HàNộỉ, ngày.... tháng.... năm 20...

PHIẾU TIẾP NHẬN

Điều chỉnh thông tin hồ sơ công bố đủ điều kiện
phân loại trang thiết bị y tế

Điều chỉnh lần :

1. Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện phân loại được cấp lần đầu số: /BYT-PCBPL, ngày...../ /
2. Thông tin đã đăng ký:

1. Tên cơ sở phân loại:

• Địa chỉ:
• Họ và tên người người đại diện trước pháp luật:
• Số CMND/HỘ chiếu/Căn cước công dân: ngày cấp: nơi

cấp:

1. Họ và tên người thực hiện phân loại:

• Số CMND/HỘ chiếu/ căn cước công dân: ngày cấp: nơi

cấp:

• Phạm vi thực hiện phân loại:
• Chứng chỉ hành nghề phân loại số: /BYT - CCHNPL,

ngày / /

1. Điều chỉnh là:

• ) Tên cơ sở phân loại:

• Địa chỉ: , Điện thoại:
• Họ và tên người đại diện trước pháp luật:
• Số CMND/HỘ chiếu/Căn cước công dân: ngày cấp: nơi cấp:

• ) Họ và tên người thực hiện phân loại:
• Số CMND/HỘ chiếu/ căn cước công dân: ngày cấp: nơi cấp:
• Phạm vi thực hiện phân loại:
• Chứng chỉ hành nghề phân loại số: /BYT - CCHNPL, ngày

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ sơ
(Kỷ tên, ghì họ tên đầy đủ, chức danh)

Mầu số 06

BỘYTẾ

SỐ:

Hà Nội, ngày..., thảng.... năm 20...

PHIẾU TIẾP NHÀN

Hồ sơ đề nghị cấp phép nhập khẩu/xuất khẩu trang thiết bị y tế/ nguyên
liệu sản xuất trang thiết bị y tế có chửa chất ma túy và tiền chất

1. Tên tổ chức, cá nhân nhập khẩu/xuất khẩu:
2. Mã số thuế hoặc CMND/Định danh/HỘ chiếu:
3. Số văn bản đề nghị của tổ chức, cá nhân: ngày
4. Trang thiết bị y tế/nguyên liệu sản xuất trang thiết bị y tế có chứa chất ma túy và tiền chất đề nghị nhập khẩu/xuất khẩu:

NGƯỜI TIẾP NHẬN HÒ sơ
(Ký, ghi rõ chức dạnh, họ và tên)

Bộ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /BYT-CCHNPL ¹ _f ngày thảng. năm 20...

CHỨNG CHỈ HÀNH NGHÈ
PHẤN LOẠI TRANG THIÉT BỊ Y TÉ

Bộ TRƯỞNG Bộ Y TẾ

Căn cứ Nghị định 36/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 về quản lý trang thiết bị y tế;

Căn cứ Nghị định số 169/2018/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 36/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế;

Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế - Bộ Y tế,

CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
PHÂN LOẠI TRANG THIÉT BỊ Y TẾ

Họ và tên:

Ảnh (4x6)

CMND/HỘ chiếu/căn cước công dân: , ngày cấp nơi cấp...

Số chứng nhận đã qua đào tạo: ² ngày cấp:

Phạm vi hành nghề: ³

LÃNH ĐẠO Bộ
(Kỷ, ghi rõ họ tên và đỏng dấu)

Bộ YTẾ

SỐ: .. ./BYT-CCHNPL

, ngày tháng. năm 20....

ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN CHỨNG CHỈ HÀNH NGHÈ
PHÂN LOẠI TRANG THIÉT BỊ Y TẾ

Điều chỉnh lần:

Bộ TRƯỞNG Bộ Y TÉ

Căn cứ Nghị định 36/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 về quản lý trang thiết bị y tế;

Căn cứ Nghị định số 169/2018/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 36/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế;

Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế - Bộ

Ytế,

QUYẾT ĐỊNH:

1. Chứng chỉ hành nghề phân loại trang thiết bị y tế được cấp lần đàu
   số: /BYT - CCÌĩNPL ngày..../..../....;
2. Thông tin đã đăng ký:

• Tên người thực hiện phân loại:
• Số CMND/căn cước công dân/ hộ chiếu:
• Số chứng nhận đã qua đào tạo phân loại: , ngày cấp

1. Điều chỉnh là:

• Tên người thực hiện phân loại:
• Số CMND/căn cước công dân/ hộ chiếu:

LÃNH ĐẠO Bộ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mấu số 05

SỞ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ² , ngày.... tháng.... năm 20...

PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ công bấ đủ điều kiện mua bán trang thiết bị y tế

1. Tên cơ sở mua bán:
2. Địa chỉ:
3. Số văn bản đề nghị của cơ sở: ngày.;
4. Thành phần hồ sơ:

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ sơ

(Kỷ, ghì rõ chức danh, họ và tên)

Mẩu số 04

Bộ Y TÉ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: Hà Nội, ngày.... thảng.... năm 20...

PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ đề nghị cấp số lưu hành trang thiết bị y tế

1. Tên cơ sở đãng ký:
2. Địa chỉ:
3. Số văn bản đề nghị của cơ sở: Ngày:
4. Hồ sơ đăng ký lưu hành trang thiết bị y tế trong các trường hợp:

Mấu sỗ 04

TÊN Cơ SỞ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SỐ: -—

BÁO CÁO NGUYÊN LIỆU SẢN XUẤT TRANG THIẾT BỊ Y TẾ CÓ CHỨA CHÁT MA TÚY VÀ TIỀN CHẤT
SỬ DỤNG ĐẺ SẢN XUẤT TRANG THIẾT BỊ Y TẾ XUẤT KHẨU

♦ Nếu có, phải báo cáo chi tiết

Nơi nhận:

• Như trên;
• Lưu tại cơ sở.

Mau số 03

SỞ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ² , ngày.... tháng,.... năm 20...

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ công bố tiêu chuẩn áp dụng của trang thiết bị y tế thuộc loại A

1. Tên cơ sở công bố:
2. Địa chỉ:
3. Số văn bản đề nghị của cơ sở: Ngày:
4. Trang thiết bị y tế thuộc loại A:

Tên trang thiết bị y tế:

Chủng loại/mã sản phẩm:

Tên cơ sở sản xuất:

Địa chỉ cơ sở sản xuất:

Tiêu chuẩn áp dụng: J

1. Thông tin về chủ sở hữu trang thiết bị y tế: Tên chủ sở hữu:

Địa chỉ chủ sở hữu:

1. Thông tin về cơ sở bảo hành: Tên cơ sở:

Địa chỉ: •:

Điện thoại cố định: Điện thoại di động:

1. Thành phần hồ sơ:

Mầu số 02

SỞ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ² , ngày.... tháng.... năm 20

PHIẾU TIỂP NHẢN

Hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất trang thiết bị y tế

1. Tên cơ sở sản xuất: ỉ
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: Fax:
4. Số văn bản đề nghị của cơ sở: ngày:
5. Tên trang thiết bị y tế cơ sở công bố sản xuất:

NGƯỜI TIẾP NHẬN HÒ sơ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

Mẩu số 02

TÀI LIỆU KỸ THUẬT ĐỐI VỚI THUỐC THỬ, CHẤT HIỆU CHUẨN,
VẶT LIỆU KIỂM SOÁT IN VITRO

Tên cơ sở đăng ký lưu hành trang thiết bị y tế (tên, địa chỉ) Ngày tháng năm 20

                                                                                                  Mẫu số 05

PHIẾU KIỂM SOÁT QUÁ TRÌNH GIẢI QUYẾT HỒ SƠ 

Mã số hồ sơ:................................................................................................................

Cơ quan (bộ phận) giải quyết hồ sơ:...........................................................................

Cơ quan phối hợp giải quyết hồ sơ:............................................................................

Ghi chú:

- Trường hợp hồ sơ được chuyển qua dịch vụ bưu chính công ích theo Quyết định số 45/2016/QĐ-TTg thì thời gian giao, nhận hồ sơ và việc ký nhận thể hiện trong hóa đơ

                                                                                                                                          Mẫu số 03

PHIẾU TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Một cửa..............................................

Tiếp nhận hồ sơ của:....................................................................................................

Địa chỉ:........................................................................................................................

Số điện thoại:................................ Email:...................................................................

Nội dung yêu cầu giải quyết:.......................................................................................

    Qua xem xét, Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo không tiếp nhận, giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

          Xin thông báo cho Ông/Bà được biết và thực hiện./.

Ghi chú: Trường hợp chưa thiết lập được Hệ thống thông tin một cửa điện tử, Phiếu được lập thành 2 liên; một liên giao cho tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ trong trường hợp nộp trực tiếp, nộp qua dịch vụ bưu chính công ích theo Quyết định số 45/2016/QĐ-TTg; một liên được lưu tại Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả.

Mẫu số 04 

Mẫu số 01. Phiếu ghi chép lịch trình hoạt động thư viện lưu động năm