Mẫu 3. Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự
...
...
_______
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Ảnh 4x6 cm
PHIẾU SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên: ...Ngày, tháng, năm sinh:...Giới tính:...
Số CCCD*:...Nghề nghiệp:...Dân tộc:...
Họ và tên bố:...Năm sinh:...
Họ và tên mẹ: ...Năm sinh: ...
Nơi đăng ký thường trú: ...
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ...
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình:...
Bản thân:...
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
Xác nhận lý lịch
của địa phương
Xác nhận tiền sử bệnh
của y tế cơ sở
Ngày...tháng... năm...
Người khai ký tên
II. KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
1. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: HC... HST... TC... BC...
CTBC: N...L...M...E...B...; Nhóm máu...
- Sinh hóa: AST... ALT... Ure... Creatinin... Đường máu...
- Miễn dịch: HBsAg... Anti-HCV... HIV...
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng... pH... BC... HC... Nitrit...
Protein...Glucose...Cetonic... Bilirubin... Urobilinogen...
Test Ma túy tổng hợp...
- X-quang tim phổi: ...
- Siêu âm bụng tổng quát: ...
- Điện tim: ...
- Các XN khác (nếu có): ...
2. Khám lâm sàng và kết luận
| Chỉ tiêu | Điểm | Lý do | BS, YS khám (ký, họ tên) |
| Thể lực | | Chiều cao: ...cm; Cân nặng: ... kg; Chỉ số BMI: ...; Vòng ngực TB:...cm | |
| Mắt - Thị lực - Bệnh lý | | Không kính: MP.../...; MT .../... ; Có kính: MP.../...; MT .../... | |
| TMH - Thính lực - Bệnh lý | | Nói thường: TP ... m; TT ... m; Nói thầm: TP... m; TT ... m. | |
| Răng hàm mặt | | | |
| Nội khoa - M, HA - Bệnh lý | | M: ... lần/phút; HA: .../... mmHg. | |
| Thần kinh | | | |
| Tâm thần | | | |
| Ngoại khoa | | | |
| Da liễu | | | |
| Sản phụ khoa (nữ) | | | |
| Kết luận | | Sức khỏe loại:...(bằng chữ:...); Lý do: ... | |
