Trang 3 — Biểu mẫu & mẫu đơn 2026 — tải Word, soạn online

Mẫu số 3.11. Bảng điểm chỉ tiêu dinh dưỡng

Tháng tuổi	Dưới 10 tuổi				Tháng tuổi	Từ 10 tuổi đến dưới 16 tuổi
Tháng tuổi	Cân nặng (kg)		Chiều cao (cm)		Tháng tuổi	Cân nặng (kg)		Chiều cao (cm)
*Giới tính*	*Bé trai*	*Bé gái*	*Bé trai*	*Bé gái*	*Giới tính*	*Bé trai*	*Bé gái*	*Bé trai*	*Bé gái*
Mới sinh	2,5	2,4	46,1	45,4	10 tuổi			125	125,8
1 tháng	3,4	3,2	50,8	49,8	10.5 tuổi			127,3	128,7
2 tháng	4,3	3,9	54,4	53	11 tuổi			129,7	131,7
3 tháng	5	4,5	57,3	55,6	11.5 tuổi			132,2	134,7
4 tháng	5,6	5	59,7	57,8	12 tuổi			134,9	137,6
5 tháng	6	5,4	61,7	59,6	12.5 tuổi			137,9	140,2
6 tháng	6,4	5,7	63,3	61,2	13 tuổi			141,2	142,5
7 tháng	6,7	6	64,8	62,7	13.5 tuổi			144,5	144,4
8 tháng	6,9	6,3	66,2	6	14 tuổi			147,8	145,9
9 tháng	7,1	6,5	67,5	65,3	14.5 tuổi			150,8	147,1
10 tháng	7,4	6,7	68,7	66,5	15 tuổi			153,4	147,9
11 tháng	7,6	6,9	69,9	67,7	15.5 tuổi			155,5	148,5
12 tháng	7,7	7	71	68,9	16 tuổi			157,4	148,9
15 tháng	8,3	7,6	74,1	72
18 tháng	8,8	8,1	76,9	74,9
21 tháng	9,2	8,6	79,4	77,5
24 tháng	9,7	9	81	80

Mẫu chuẩn

Mẫu bảng điểm chỉ tiêu dinh dưỡng

Mẫu số 3.11 giảm nghèo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 18/07/2021

Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Căn cứ: Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Mẫu số 3.10. Bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn đồng bằng sông Cửu Long

	Tỉnh/Thành phố:..................................		Xã/Phường/Thị trấn:......................
	Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố:...............		Thôn/Tổ dân phố:............................
	Họ và tên chủ hộ:.......................................				Mã hộ
Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát		Hộ nghèo		Hộ cận nghèo		Hộ không nghèo

STT	ĐẶC TRƯNG HỘ	MỨC ĐIỂM
1	Số nhân khẩu trong hộ
	Hộ có 1 người	125
	Hộ có 2 người	100
	Hộ có 3 người	80
	Hộ có 4 người	60
	Hộ có 5 người	45
	Hộ có 6 người	35
	Hộ có 7 người	25
2	Số người trong độ tuổi lao động
	Hộ có 1 người	15
	Hộ có 2 người	35
	Hộ có 3 người	40
	Hộ có 4 người	45
	Hộ có ≥ 5 người	50
3	Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi, người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng)
	Không có người nào	0
	Chỉ có 1 người	0
4	Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình
	Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên	10
	Có bằng trung cấp nghề

Mẫu chuẩn

Mẫu bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn đồng bằng sông Cửu Long

Mẫu số 3.10 giảm nghèo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 18/07/2021

Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Căn cứ: Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Mẫu số 3.9. Bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn Đông Nam Bộ

	Tỉnh/Thành phố:..................................		Xã/Phường/Thị trấn:......................
	Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố:...............		Thôn/Tổ dân phố:............................
	Họ và tên chủ hộ:.......................................				Mã hộ
Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát		Hộ nghèo		Hộ cận nghèo		Hộ không nghèo

STT	ĐẶC TRƯNG HỘ	MỨC ĐIỂM
1	Số nhân khẩu trong hộ
	Hộ có 1 người	120
	Hộ có 2 người	80
	Hộ có 3 người	55
	Hộ có 4 người	30
	Hộ có 5 người	15
	Hộ có 6 người	5
	Hộ có 7 người	0
2	Số người trong độ tuổi lao động
	Hộ có 1 người	20
	Hộ có 2 người	40
	Hộ có 3 người	45
	Hộ có 4 người	50
	Hộ có ≥ 5 người	65
3	Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi, người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng)
	Không có người nào	0
	Chỉ có 1 người	0
4	Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình
	Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên	15
	Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp	5
	Có bằng sơ cấp nghề	5
5	Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệ

Mẫu chuẩn

Mẫu bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn Đông Nam Bộ

Mẫu số 3.9 giảm nghèo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 18/07/2021

Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Căn cứ: Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Mẫu số 3.8. Bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn Tây Nguyên

	Tỉnh/Thành phố:..................................		Xã/Phường/Thị trấn:......................
	Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố:...............		Thôn/Tổ dân phố:............................
	Họ và tên chủ hộ:.......................................				Mã hộ
Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát		Hộ nghèo		Hộ cận nghèo		Hộ không nghèo

STT	ĐẶC TRƯNG HỘ	MỨC ĐIỂM
1	Số nhân khẩu trong hộ
	Hộ có 1 người	100
	Hộ có 2 người	75
	Hộ có 3 người	65
	Hộ có 4 người	50
	Hộ có 5 người	40
	Hộ có 6 người	25
	Hộ có 7 người	15
2	Số người trong độ tuổi lao động
	Hộ có 1 người	0
	Hộ có 2 người	0
	Hộ có 3 người	0
	Hộ có 4 người	0
	Hộ có ≥ 5 người	10
3	Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi, người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng)
	Không có người nào	15
	Chỉ có 1 người	0
4	Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình
	Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên	15
	Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp	15
	Có bằng sơ cấp nghề	15
5	Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệ

Mẫu chuẩn

Mẫu bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn Tây Nguyên

Mẫu số 3.8 giảm nghèo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 18/07/2021

Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Căn cứ: Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Mẫu số 3.7. Bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn Bắc Trung bộ và duyên hải miền Trung

Tỉnh/Thành phố:..................................		Xã/Phường/Thị trấn:......................
Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố:...............		Thôn/Tổ dân phố:............................
Họ và tên chủ hộ:.......................................				Mã hộ
Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát	Hộ nghèo		Hộ cận nghèo		Hộ không nghèo

STT	ĐẶC TRƯNG HỘ	MỨC ĐIỂM
1	Số nhân khẩu trong hộ
	Hộ có 1 người	90
	Hộ có 2 người	75
	Hộ có 3 người	60
	Hộ có 4 người	40
	Hộ có 5 người	25
	Hộ có 6 người	15
	Hộ có 7 người	0
2	Số người trong độ tuổi lao động
	Hộ có 1 người	5
	Hộ có 2 người	15
	Hộ có 3 người	20
	Hộ có 4 người	20
	Hộ có ≥ 5 người	30
3	Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi, người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng)
	Không có người nào	0
	Chỉ có 1 người	0
4	Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình
	Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên	10
	Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp	10
	Có bằng sơ cấp nghề	10

Mẫu chuẩn

Mẫu bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn Bắc Trung bộ và duyên hải miền Trung

Mẫu số 3.7 giảm nghèo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 18/07/2021

Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Căn cứ: Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Mẫu số 3.6. Bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn trung du và miền núi phía Bắc

	Tỉnh/Thành phố:..................................		Xã/Phường/Thị trấn:......................
	Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố:...............		Thôn/Tổ dân phố:............................
	Họ và tên chủ hộ:.......................................				Mã hộ
Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát		Hộ nghèo		Hộ cận nghèo		Hộ không nghèo

STT	ĐẶC TRƯNG HỘ	MỨC ĐIỂM
1	Số nhân khẩu trong hộ
	Hộ có 1 người	90
	Hộ có 2 người	80
	Hộ có 3 người	65
	Hộ có 4 người	45
	Hộ có 5 người	35
	Hộ có 6 người	25
	Hộ có 7 người	20
2	Số người trong độ tuổi lao động
	Hộ có 1 người	5
	Hộ có 2 người	0
	Hộ có 3 người	0
	Hộ có 4 người	0
	Hộ có ≥ 5 người	0
3	Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi, người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng)
	Không có người nào	10
	Chỉ có 1 người	5
4	Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình
	Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên	10

Mẫu chuẩn

Mẫu bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn trung du và miền núi phía Bắc

Mẫu số 3.6 giảm nghèo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 18/07/2021

Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Căn cứ: Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Mẫu số 3.5. Bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn đồng bằng sông Hồng

Tỉnh/Thành phố:..................................	Xã/Phường/Thị trấn: ......................
Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố:...............	Thôn/Tổ dân phố: ............................
Họ và tên chủ hộ:.......................................		Mã hộ

Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát

Hộ nghèo

Hộ cận nghèo

Hộ không nghèo

STT	ĐẶC TRƯNG HỘ	MỨC ĐIỂM
1	Số nhân khẩu trong hộ
	Hộ có 1 người	105
	Hộ có 2 người	95
	Hộ có 3 người	75
	Hộ có 4 người	60
	Hộ có 5 người	45
	Hộ có 6 người	30
	Hộ có 7 người	30
2	Số người trong độ tuổi lao động
	Hộ có 1 người	15
	Hộ có 2 người	25
	Hộ có 3 người	30
	Hộ có 4 người	30
	Hộ có ≥ 5 người	35
3	Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi, người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng)
	Không có người nào	0
	Chỉ có 1 người	0
4	Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình
	Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên	10
	Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp	5

Mẫu chuẩn

Mẫu bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn đồng bằng sông Hồng

Mẫu số 3.5 giảm nghèo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 18/07/2021

Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Căn cứ: Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Mẫu số 3.4. Bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực thành thị

Tỉnh/Thành phố:..................................		Xã/Phường/Thị trấn:......................
Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố:...............		Thôn/Tổ dân phố:............................
Họ và tên chủ hộ:.......................................			Mã hộ
Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát	Hộ nghèo	Hộ cận nghèo		Hộ không nghèo

STT	ĐẶC TRƯNG HỘ	MỨC ĐIỂM	ĐIỂM
1	Số nhân khẩu trong hộ
	Hộ có 1 người	125	25
	Hộ có 2 người	110
	Hộ có 3 người	90
	Hộ có 4 người	75
	Hộ có 5 người	60
	Hộ có 6 người	50
	Hộ có 7 người	40
2	Số người trong độ tuổi lao động
	Hộ có 1 người	15
	Hộ có 2 người	25
	Hộ có 3 người	30
	Hộ có 4 người	35
	Hộ có ≥ 5 người	40
3	Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi, người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng)
	Không có người nào	5
	Chỉ có 1 người	0
4	Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình
	Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên	10
	Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp	0
	Có bằng sơ cấp nghề	0
5	Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng tr

Mẫu chuẩn

Mẫu bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực thành thị

Mẫu số 3.4 giảm nghèo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 18/07/2021

Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Căn cứ: Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Mẫu số 3.3. Bảng quy ước điểm Phiếu B1

(Đơn vị tính: điểm)

STT	Chỉ tiêu đánh giá	Nông thôn đồng bằng sông Hồng	Nông thôn trung du và miền núi phía Bắc	Nông thôn Bắc Trung Bộ và duyên hải miền Trung	Nông thôn Tây Nguyên	Nông thôn Đông Nam Bộ	Nông thôn đồng bằng sông Cửu Long	Thành thị
1. Số nhân khẩu trong hộ
	Hộ có 1 người	105	90	90	95	100	110	125
	Hộ có 2 người	95	80	75	75	80	100	110
	Hộ có 3 người	75	65	60	65	55	80	90
	Hộ có 4 người	60	45	40	50	30	60	75
	Hộ có 5 người	45	35	25	40	15	45	60
	Hộ có 6 người	30	25	15	25	5	35	50
	Hộ có 7 người	30	20	0	15	0	25	40
2. Số người trong độ tuổi lao động
	Hộ có 1 người	15	5	5	5	25	15	15
	Hộ có 2 người	25	0	15	0	40	35	25
	Hộ có 3 người	30	0	20	0	45	40	30
	Hộ có 4 người	30	0	20	0	50	45	35
	Hộ có ≥ 5 người	35	0	30	10	65	50	40
3. Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi, người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng)
	Không có người nào	0	10	0	15	0	0	5
	Chỉ có 1 người	0	5	0	0	0	0	0
4. Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình
	Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên	10	10	10	15	15	10	10
	Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp	5	5	10	15	5

Mẫu chuẩn

Mẫu bảng quy ước điểm Phiếu B1

Mẫu số 3.3 giảm nghèo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 18/07/2021

Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Căn cứ: Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Mẫu số 3.2. Phiếu B2 - Thông tin hộ gia đình về các chỉ tiêu nhu cầu xã hội cơ bản

STT	CHỈ TIÊU	GHI CHÚ
	(đánh dấu x vào câu trả lời có và cho 10 điểm)
1	Việc làm
1.1	Hộ gia đình có ít nhất một người không có việc làm; hoặc có việc làm công ăn lương nhưng không có hợp đồng lao động	Cột 15, 16 phần II. Thông tin về thành viên hộ gia đình.
1.2	Hộ gia đình có tỷ lệ người phụ thuộc trong tổng số nhân khẩu lớn hơn 50%	Cột 4, 14 phần II. Thông tin về thành viên hộ gia đình.
2	Y tế
2.1	Hộ gia đình có ít nhất một trẻ em dưới 16 tuổi suy dinh dưỡng chiều cao theo tuổi hoặc suy dinh dưỡng cân nặng theo tuổi	Cột 4, 5, 6, 7 phần II. Thông tin về thành viên hộ gia đình và Mẫu số 3.11. Bảng điểm chỉ tiêu dinh dưỡng
2.2	Hộ gia đình có ít nhất 1 thành viên từ 06 tuổi trở lên không có thẻ bảo hiểm y tế	Cột 4, 12 phần II. Thông tin về thành viên hộ gia đình. Không tính thẻ bảo hiểm y tế cho hộ nghèo, hộ cận nghèo
3	Giáo dục
3.1	Hộ gia đình có ít nhất một người trong độ tuổi từ 16 đến 30 tuổi không tham gia các khóa đào tạo hoặc không có bằng cấp, chứng chỉ giáo dục đào tạo so với độ tuổi tương ứng	Cột 4, 8, 9, 10, 11 phần II. Thông tin về thành viên hộ gia đình.
3.2	Hộ gia đình có ít nhất 1 trẻ em từ 3 đến dưới 16 tuổi không được học đúng bậc, cấp học phù hợp với độ tuổi
4	Nhà ở
4.1	Hộ gia đình đang sống trong ngôi nhà/căn hộ thuộc loại không bền chắc	Mục I, II, III phần I. Thông tin về hộ gia đình
4.2	Diện tích nhà ở bình quân dưới 8m²/người	Mục IV phần I. Thông tin về hộ gia đình
5	Nước sinh hoạt và vệ sinh
5.1	Hộ gia đình không tiếp cận được nguồn nước sạch trong sinh hoạt	Mục VIII phần I. Thông tin về hộ gia đình
5.2	Hộ gia đình không sử dụng hố xí/nhà tiêu hợp vệ sinh	Mục V phần I. Thông tin về hộ gia đình
6	Tiếp cận thông tin
6.1	Hộ gia đình không có thành viên nào sử dụng internet	Cột 13 phần II. Thông tin về thành viên hộ gia đình.
6.2	Hộ gia đình không có Tivi, dàn nghe nhạc, máy vi tính/máy tính máy tính bảng, điện thoại (cố định/di động)	Mục IX phần I. Thông t

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu B2 - Thông tin hộ gia đình về các chỉ tiêu nhu cầu xã hội cơ bản

Mẫu số 3.2 Phiếu giảm nghèo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 18/07/2021

Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Căn cứ: Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Mẫu số 3.1. Phiếu B1 - Thông tin chung về hộ gia đình

Khu vực (Thành thị: 1; Nông thôn: 2):		Dân tộc (ghi theo mã TCTK)
Tỉnh/thành phố:......................................		Xã/phường/thị trấn:........................
Quận/huyện/thị xã/thành phố:...............		Thôn/tổ dân phố:............................
Họ và tên chủ hộ:.......................................				Mã hộ
Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát	Hộ nghèo		Hộ cận nghèo		Hộ không nghèo

A. Thông tin về hộ gia đình

I. Vật liệu chính của cột nhà (Đánh dấu X)		IX. Các tài sản lâu bền trong hộ (Ghi số lượng)
1. Bê tông cốt thép		1. Ô tô
2. Gạch/đá		2. Xe máy, xe có động cơ
3. Sắt/thép/gỗ bền chắc		3. Tàu thuyền có động cơ
4. Khác, ghi rõ:..............................		4. Máy phát điện
II. Vật liệu chính của mái nhà (Đánh dấu X)		5. Máy in, máy Fax
1. Bê tông cốt thép		6. Tivi màu
2. Ngói (xi măng, đất nung)		7. Dàn nghe nhạc các loại
3. Tấm lợp kim loại chuyên dụng		8. Máy vi tính/Máy tính bảng
4. Khác, ghi rõ:.............................		9. Tủ lạnh
III. Vật liệu chính của tường/bao che nhà (Đánh dấu X)		10. Máy điều hòa nhiệt độ
1. Bê tông cốt thép		11. Máy giặt, sấy quần áo
2. Gạch/đá		12. Bình tắm nước nóng
3. Gỗ/kim loại bền chắc		13. Lò vi sóng, lò nướng
4. Khác, ghi rõ:..............................		14. Điện thoại cố định/di động
IV. Diện tích nhà ở (ghi theo m²)		X. Diện tích đất đai (ghi theo m²)
V. Loại nhà tiêu đang sử dụng (Đánh dấu X)		1. Diện tích ao, vườn liền kề đất ở
1. Tự hoại		2. Diện t

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu B1 - Thông tin chung về hộ gia đình

Mẫu số 3.1 Phiếu giảm nghèo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 18/07/2021

Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Căn cứ: Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH

Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Danh sách biểu mẫu