Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 05. Phương án tài chính của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện

PHƯƠNG ÁN TÀI CHÍNH

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa):.............................................

2. Cơ sở vật chất, trang thiết bị

- Địa chỉ trụ sở chính:.....................................................................................................

- Cơ sở vật chất, trang thiết bị (Khái quát toàn bộ cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện có của cơ sở):........................................................................................................................

3. Tổ chức bộ máy, nhân sự

- Tổng số nhân viên:.......................................................................................................

- Cơ cấu tổ chức bộ máy:................................................................................................

II. PHƯƠNG ÁN HOẠT ĐỘNG

1. Mục tiêu/định hướng phát triển (dự kiến số lượt dịch vụ/người nghiện được tiếp nhận trong 3 năm, 5 năm):....................................................................................................

2. Các dịch vụ cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện tự nguyện

- Cung cấp dịch vụ tại cơ sở cai nghiện:.........................................................................

- Cung cấp dịch vụ tại gia đình, cộng đồng:...................................................................

- Các dịch vụ khác:.........................................................................................................

3. Giá dịch vụ cai nghiện dự kiến:...............................................................................

III. PHƯƠNG ÁN TÀI CHÍNH

1. Phương án về doanh thu, chi phí, lợi nhuận trong 03 năm đầu:.................................

2. Phương án tài chính khác:..........................................................................................

IV. KẾT LUẬN

........................................................................................................................................

Mẫu 03. Danh sách nhân viên của cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện

DANH SÁCH NHÂN VIÊN CỦA CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.........[18]............

1. Tên cơ sở viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa):.............................................

Tên cơ sở viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có):.............................................................

Tên cơ sở viết tắt (nếu có):.............................................................................................

2. Địa chỉ trụ sở chính:.................................................................................................

Điện thoại:.........................................; E-mail:...............................................................

Trang thông tin điện tử (nếu có):....................................................................................

3. Người đại diện theo pháp luật:................................................................................

Chức danh:.....................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc:.....................................................................................................

Cơ sở cam kết nội dung thông tin về nhân viên trong danh sách kèm theo là chính xác.

Mẫu 04. Lý lịch tóm tắt của cá nhân, người đứng đầu/người đại diện theo pháp luật của cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện

Mẫu 02b. Văn bản chấp thuận đặt trụ sở cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện

Kính gửi:...................................... [14].........................................

Sau khi nghiên cứu, xem xét Văn bản số:........./......... ngày..... tháng.... năm........... của....................... ^3................................. đề nghị chấp thuận đặt trụ sở cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện.

Ủy ban nhân dân............................ chấp thuận cho.............. ³................... đặt trụ sở cơ sở cai nghiện ma túy tại:...........................................[15]...........................................................

Đề nghị...................³........................ thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về cai nghiện ma túy, quản lý sau cai nghiện ma túy và các quy định pháp luật khác có liên quan./.

Mẫu 02a. Văn bản đề nghị chấp thuận đặt trụ sở của cơ sở cai nghiện ma túy 

Kính gửi: Ủy ban nhân dân.........⁶.........

1. Tên cơ sở viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa):............................................

Tên cơ sở viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có):.............................................................

Tên cơ sở viết tắt (nếu có):.............................................................................................

2. Người đại diện theo pháp luật:................................................................................

Chức danh:......................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc:.....................................................................................................

3. Quyết định thành lập (cho phép thành lập) cơ sở cai nghiện số... ngày... tháng... năm... của^...............................................................................................................................

Hoặc Mã số doanh nghiệp:......................... đăng ký lần đầu ngày...... tháng...... năm............., thay đổi lần thứ............. (nếu có) ngày..... tháng...... năm............... nơi cấp..........................................................................................................................................

Đề nghị Ủy ban nhân dân...........⁶......... chấp thuận đặt trụ sở cơ sở cai  nghiện ma túy³............................... tại địa chỉ:................................. [11]....................................................

Cơ sở cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy.

Hồ sơ kèm theo gồm:

1) ...................................................................................................................................

2) ...................................................................................................................................

Mẫu 01. Văn bản đề nghị cấp (cấp lại) Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội......⁵.....

1. Tên cơ sở viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa):............................................

Tên cơ sở viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có):.............................................................

Tên cơ sở viết tắt (nếu có):.............................................................................................

2. Địa chỉ trụ sở chính:.................................................................................................

Điện thoại:.........................................; E-mail:...............................................................

Trang thông tin điện tử (nếu có):....................................................................................

3. Người đại diện theo pháp luật:................................................................................

Chức danh:......................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc:.....................................................................................................

4. Quyết định thành lập (cho phép thành lập) cơ sở cai nghiện số... ngày... tháng... năm... của^...............................................................................................................................

hoặc Mã số doanh nghiệp:......................... đăng ký lần đầu ngày.......... tháng...... năm............, thay đổi lần thứ.... (nếu có) ngày.... tháng... năm...... nơi cấp..........................

Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội cấp/cấp lại Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy.

Cơ sở cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về cai nghiện và quản lý sau cai nghiện ma túy.

Hồ sơ kèm theo gồm:

1)....................................................................................................................................

Mẫu số 06

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN

Về việc đọc hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Căn cứ Thông báo

số: ………………… ngày …. tháng …. năm ……. của ……………………. về việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với ông/bà: …………………………………

Hôm nay, vào hồi …. giờ …. ngày ... tháng .... năm …….

Tại ....................................................................................................................................

Tôi là: .........................................................................  chức vụ: ......................................

đơn vị: ……………………………….. là đại diện cơ quan lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc, tiến hành lập biên bản về việc:

Ông/bà ……………………………….. là người bị đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.

Sinh ngày … tháng … năm ……..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .......................................................................................

Người đại diện hợp pháp (nếu có): ....................................................................................

Đã đọc hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.

Các tài liệu được đọc gồm: ...............................................................................................

......................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Các tài liệu sao chụp gồm: ................................................................................................

......................................................................................................................................

Biên bản được lập thành 03 bản, 01 bản gửi Tòa án nhân dân huyện ………………, 01 bản gửi cơ quan lập hồ sơ và 01 bản được lưu hồ sơ.

Biên bản được lập xong hồi…...giờ ……….. cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt cùng nghe và ký tên dưới đây./.

Mẫu số 05

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

THÔNG BÁO

Về việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Kính gửi: ………………………………………………

Công an ………………………………… thông báo cho:

Ông, bà: ……………………………………………………………………. Nam/nữ ………………

Tên gọi khác:  ...................................................................................................................

Sinh ngày: …./..../……, tại: ................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: .................................................................................................................

Số CMND/hộ chiếu/CCCD: ……………… cấp ngày: …………….. nơi cấp: …………………….

Nghề nghiệp và nơi làm việc: .............................................................................................

Là người có hành vi sử dụng ma túy trái phép và đã bị Công an ……………………………..tiến hành lập biên bản vào hồi … giờ ….. ngày … tháng … năm ...................... và được người có thẩm quyền xác định là nghiện ma túy.

Công an ……………… đã tiến hành lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với ông/bà.

Công an ………………. thông báo để ông/bà ……………………. và gia đình biết.

Ông/bà và người đại diện hợp pháp của ông/bà có quyền được đọc, ghi chép, sao chụp hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc tại ...............................................................................

Thời hạn đọc hồ sơ là 05 ngày, kể từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm .... Hết thời hạn đọc hồ sơ nêu trên, Công an ..................... sẽ tiến hành gửi hồ sơ đến Phòng Tư pháp ……………………… để kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ và làm các thủ tục đề nghị Tòa án nhân dân ……………….. xem xét, quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với ông/bà …………………… theo quy định của pháp luật./.

XÁC NHẬN ĐÃ NHẬN ĐƯỢC THÔNG BÁO

Về việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biên pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Họ và tên: .........................................................................................................................

Quan hệ với người bị đề nghị áp dụng biện pháp x

Mẫu số 03

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

PHIẾU TRẢ LỜI XÁC MINH

Kính gửi: …………………………………

Phúc đáp Phiếu xác minh số … ngày … tháng … năm … của ……………, Công an ……………. đã kiểm tra, xác minh. Kết quả cụ thể về đối tượng đã xác minh như sau:

4. Sinh ngày: ……………. tháng ………….. năm ..................................................................

5. Quê quán: .....................................................................................................................

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ....................................................................................

7. Chỗ ở hiện nay: .............................................................................................................

.........................................................................................................................................

8. Số CMND/hộ chiếu/CCCD: …………………… cấp ngày ..../ …../ …… nơi cấp ..................

9. Con ông: .......................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .......................................................................................

Con bà .............................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .......................................................................................

10. Tiền án, tiền sự (nếu có thì ghi rõ số lần, hành vi vi phạm; không có thì ghi không): ……..

11. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa): .........................................................................................................................................

12. Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy lần gần đây nhất (ghi rõ số Quyết định, ngày, tháng, năm ra Quyết định): ........................................................................................

13. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa):

14. Đã bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa): ...............................................................................................................................

15.

Mẫu số 02

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

PHIẾU XÁC MINH

Đề nghị Công an xã …………………………………………………. xác minh trường hợp sau:

1. Họ và tên khai sinh hoặc tự khai: .......................................... ; Giới tính: .........................

2. Tên gọi khác: ................................................................................................................

3. Sinh ngày …. tháng …… năm ........................................................................................

4. Quê quán: .....................................................................................................................

5. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ....................................................................................

6. Chỗ ở hiện nay  .............................................................................................................

7. Số CMND/hộ chiếu/CCCD: ……………………. cấp ngày .../.../… nơi cấp: ……………………

CÁC NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ XÁC MINH VỀ TRƯỜNG HỢP NÊU TRÊN:

1. Họ và tên

2. Tên gọi khác

3. Giới tính

4. Ngày, tháng, năm sinh

5. Quê quán

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú

7. Chỗ ở hiện nay

8. Số CMND/hộ chiếu/CCCD, ngày cấp, nơi cấp

9. Họ tên bố, nơi đăng ký hộ khẩu thường trú của bố; họ tên mẹ, nơi đăng ký hộ khẩu thường trú của mẹ

10. Tiền án, tiền sự (nếu có thì ghi rõ số lần, hành vi vi phạm; không có thì ghi không)

11. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa)

12. Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy lần gần đây nhất (ghi rõ số Quyết định, ngày, tháng, năm ra Quyết định)

13. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa)

14. Đã bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa)

15. Tham gia Điều trị nghiện bằng thuốc thay thế (có hoặc không); nếu có, thời điểm đưa ra khỏi Chương trình Điều trị nghiện bằng thuốc thay thế (ghi rõ ngày, tháng, năm)

16. Hoàn cảnh gia đình: .....................................................................................................

17. Tình hình sức khỏe, có mắc bệnh hiểm nghèo, HIV/AIDS (có hoặc không)

Kết quả xin gửi về Công an ………. trước ngày ..................................................................

Mẫu số 04

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……, ngày … tháng … năm …

BẢN TƯỜNG TRÌNH

1. Họ và tên khai sinh: .............................................................  Giới tính: ..........................

2. Tên gọi khác:  ...............................................................................................................

3. Sinh ngày … tháng .... năm ….

4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ....................................................................................

5. Chỗ ở hiện nay: .............................................................................................................

6. Số CMND/hộ chiếu/CCCD: ............................cấp ngày …/ …/ …. nơi cấp ......................

7. Con ông:........................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú tại: ......................................................................................................

Con bà: ............................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú tại: ......................................................................................................  

8. Trình độ học vấn: ...........................................................................................................

10. Nghề nghiệp (ghi rõ nghề nghiệp đang làm, không có ghi không): ..................................

.........................................................................................................................................

11. Tường trình cụ thể về hành vi sử dụng ma túy của bản thân (quá trình sử dụng ma túy, hình thức sử dụng ma túy, tình trạng sử dụng ma túy, lý do sử dụng ma túy, thời điểm sử dụng ma tuy lần cuối) ................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

12. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (ghi rõ số lần, không có ghi chưa):

13. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số lần, không có thì ghi không):......

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH

của người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

1. Họ và tên ............................................................................  Giới tính ...........................

2. Tên gọi khác: ................................................................................................................

3. Sinh ngày … tháng .... năm …

4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ....................................................................................

5. Chỗ ở hiện nay: .............................................................................................................

Trường hợp xác minh bằng thư điện tử hoặc qua điện thoại nội dung (4), (5) thì ghi rõ nội dung xác minh:

6. Số CMND/hộ chiếu/CCCD: ……….. cấp ngày …/ …./ …. nơi cấp: ...................................

7. Con ông: .................................................................  Con bà: .......................................

Hộ khẩu thường trú tại: ......................................................................................................

8. Trình độ học vấn: ...........................................................................................................

9. Trình độ đào tạo (trung cấp, cao đẳng, đại học, trên đại học và tên ngành đào tạo): .........

10. Nghề nghiệp (ghi rõ nghề nghiệp đang làm, không có thì ghi không) ..............................

11. Việc làm (ghi có việc làm ổn định hoặc không có việc làm ổn định): ...............................

12. Tiền án (nếu có thì ghi rõ số lần, tội danh; không có thì ghi không): ................................

13. Tiền sự (nếu có thì ghi rõ số lần, hành vi; không có thì ghi không): .................................

14. Loại ma túy đã sử dụng (ghi tên loại ma túy sử dụng): ..................................................

15. Hình thức sử dụng ma túy (nuốt, chích, hít....): ..............................................................

16. Thời điểm sử dụng ma túy lần đầu (ghi ngày, tháng, năm): ............................................

17. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa):

18. Quyết

Mẫu số 05

(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……, ngày … tháng … năm …

BIÊN BẢN

Giao nhận người có quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Vào hồi …….. giờ …… ngày ……. tháng …… năm ……….

Tại cơ sở cai nghiện bắt buộc ............................................................................................

Chúng tôi gồm:

BÊN GIAO

Công an (tên quận, huyện/thành phố): .................................................................................

Đại diện là (ông/bà): ...........................................................................................................

Cấp bậc ......................................................................  Chức vụ: ......................................

BÊN NHẬN

Cơ sở cai nghiện bắt buộc (tên cơ sở) ...............................................................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Đại diện là (ông/bà): .....................................................  Chức vụ: ......................................

Tiến hành lập biên bản giao nhận người phải chấp hành Quyết định số: ………… ngày …/…/……. của Tòa án nhân dân quận, huyện về áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:

Ông/bà: ..................................................................................  Giới tính: nam/nữ

Sinh ngày: …/ …./ ……;

Quê quán: .........................................................................................................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

Tình trạng sức khỏe: ..........................................................................................................

.........................................................................................................................................

Hồ sơ, tài liệu kèm theo gồm .............................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Tư trang, đồ dùng cá nhân mang theo gồm: .......................................................................

...........................................................................................................................