Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 02/THS

Danh sách tổng hợp đối tượng được hỗ trợ đầu thu truyền hình số

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ…

BẢNG TỔNG HỢP ĐỐI TƯỢNG ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐƯỢC HƯỞNG HỖ TRỢ ĐẦU THU TRUYỀN HÌNH SỐ

(Ban hành kèm theo Thông tư số   /2016/TT-BTTTT ngày    tháng   năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông)

Mẫu 01/THS  – Đơn đề nghị hỗ trợ đầu thu truyền hình số

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ ĐẦU THU TRUYỀN HÌNH SỐ

Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông Tỉnh (Thành phố)…….........

Tôi tên là: ………………………………………………………………….

Số CMND của chủ hộ ………………nơi cấp …………cấp ngày …………

Điện thoại:…………………………………………………………………..

Chỗ ở hiện tại:……………………………………………………………..

Mã số hộ nghèo, cận nghèo:

Là chủ hộ gia đình thuộc diện:

 Hộ nghèo

 Hộ cận nghèo

theo tiêu chuẩn nghèo, cận nghèo quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 19/11/2015 về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 - 2020.

Hiện nay, gia đình tôi đang sử dụng máy thu hình công nghệ tương tự chưa tích hợp tính năng thu truyền hình số theo chuẩn DVB-T2, chưa có đầu thu truyền hình số DVB-T2, chưa sử dụng bất kỳ một trong các phương thức truyền hình trả tiền như truyền hình cáp, truyền hình vệ tinh, truyền hình IPTV.

Tôi làm đơn này đề nghị được hỗ trợ đầu thu truyền hình số để sử dụng cho gia đình và cam kết không bán, cho, tặng đầu thu được hỗ trợ. Tôi xin cam đoan các thông tin nêu trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Trân trọng cảm ơn./.

…………., ngày……tháng…năm…

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:   Chỗ ở hiện tại ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh (Thành phố)

Mẫu 07/DV -

Biên bản thanh lý hợp đồng đặt hàng cung ứng dịch vụ viễn thông công ích

Phụ biểu 01 - Biên bản

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
--------------

Hà Nội, ngày    tháng    năm 20. . .

BIÊN BẢN THANH LÝ HỢP ĐỒNG ĐẶT HÀNG

CUNG ỨNG DỊCH VỤ VIỄN THÔNG CÔNG ÍCH

Số:    /HĐ/VTCI 20. . .

Số:               /HĐ/DVVTCI  

- Căn cứ Bộ Luật Dân sự ngày 14 tháng 6 năm 2005;

- Căn cứ Luật Viễn thông ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Căn cứ Nghị định số 25/2011/NĐ-CP ngày 06 tháng 04 năm 2011của Chính phủ quy định chi Tiết và hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Viễn thông về viễn thông;

- Căn cứ Quyết định số 1168/QĐ-TTg ngày 24/7/2015 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chương trình cung cấp dịch vụ viễn thông công ích đến năm 2020;

- Căn cứ Quyết định số       /QĐ-BTTTT ngày     tháng    năm     của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông về việc phê duyệt kế hoạch cung ứng dịch vụ viễn thông công ích năm;

Hôm nay, ngày     tháng     năm 20   , tại Hà Nội chúng tôi gồm:

BÊN A: Bên đặt hàng cung ứng dịch vụ viễn thông công ích – Ban Quản lý chương trình cung cấp dịch vụ viễn thông công ích

Đại diện            :

Chức vụ            :

Địa chỉ              :

Điện thoại         :

Fax                   :

Tài Khoản         :

Tại                    :

Mã số thuế        :

BÊN B: Bên nhận đặt hàng cung ứng dịch vụ viễn thông công ích –Đại diện              :

Chức vụ            :

Địa chỉ  :

Điện thoại         :

Fax                   :

Tài Khoản         :

Tại        :

Mã số thuế        :

Hai bên thống nhất ký kết Biên bản thanh lý Hợp đồng đặt hàng cung ứng dịch vụ viễn thông công ích số:   /HĐ/VTCI    ngày    /   /    với các nội dung như sau:

I. Hồ sơ của Biên bản thanh lý:

1. Biên bản thanh lý và phụ lục số liệu chi Tiết.

2. Các biên bản nghiệm thu sản lượng, biên bản xác định kinh phí cung ứng dịch vụ viễn thông công ích:

- Biên bản nghiệm thu dịch vụ viễn thông công ích năm      ngày       theo Hợp đồng đặt hàng số   /HĐ/VTCI       ngày     giữa Ban Quản lý chương trình cung cấp dịch vụ viễn thông công ích với . . . . . . . .. .. ;

II. Phạm vi thanh lý:

Thanh lý phần sản lượng và kinh phí thực hiện cung ứng dịch vụ viễn thông công ích thuộc hợp đồng đặt hàng số    /HĐ/VTCI      ngày    cho  ….

III. Nội dung các Điều Khoản thanh lý:

Điều 1: Tình hình chung thực hiện Hợp đồng đặt hàng

Điều 2: Kết quả thực hiện Hợp đồng đặt hàng

Tổng kinh phí hỗ trợ doanh nghiệp được thanh toán trong năm     là 

2.2. Bên B đã cung ứng các dịch vụ viễn thông công ích cho các đối tượng được hưởng chính sách hỗ trợ sử dụng dịch vụ viễn thông công ích theo quy định của Nhà nước.

Điều 3: Thanh toán kinh phí thực hiện Hợp đồng

3.1. Tổng giá trị Hợp đồng đặt hàng số    /H

Mẫu 06/DV - Biên bản nghiệm thu

Phụ biểu 01 - Biên bản

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

……….., ngày ….tháng…. năm 20…..

BIÊN BẢN NGHIỆM THU

SẢN LƯỢNG, KINH PHÍ HỖ TRỢ DỊCH VỤ VIỄN THÔNG CÔNG ÍCH

Quý…năm…

Doanh nghiệp:……………….

I. Thành phần tham gia

1. Đại diện Ban Quản lý Chương trình cung cấp dịch vụ viễn thông công ích (bên A):

- Ông (bà): …………………..   Chức vụ: ………………………………

- …………………………………………………………………………

2. Đại diện doanh nghiệp (bên B):

- Ông (bà): ………………… Chức vụ: …………………………………

- …………………………………………………………………………

II. Nội dung nghiệm thu

● Phạm vi:

Nghiệm thu thực hiện hợp đồng đặt hàng cung ứng dịch vụ viễn thông công ích số .../      /HĐ/VTCI quý... năm ......(hoặc năm ......) của.......................

● Số liệu nghiệm thu:

Số liệu nghiệm thu chi Tiết trong Phụ lục kèm theo

● Thuyết minh.

(Nêu rõ nguyên nhân chênh lệch giữa số liệu nghiệm thu của Ban Quản lý và số liệu báo cáo của doanh nghiệp (nếu có):

………………………………………………………………………………………

III. Nhận xét, kiến nghị.

● Nhận xét:

● ……………………………………………………………………………

● Kiến nghị với cơ quan cấp trên.

…………………………………………………………………………………

3. Kết luận:

Biên bản này được lập thành… bản, mỗi bên giữ… bản.

SẢN LƯỢNG VÀ KINH PHÍ THỰC HIỆN HỖ TRỢ CUNG CẤP DỊCH VỤ VIỄN THÔNG CÔNG ÍCH

Quý……..năm ...

MẪU 05/DV - Báo cáo sản lượng thực hiện

Phụ biểu 01 - Công văn đề nghị nghiệm thu sản lượng, kinh phí hỗ trợ quý

ĐỀ NGHỊ NGHIỆM THU SẢN LƯỢNG, KINH PHÍ HỖ TRỢ
Quý ..............

Kính gửi: Ban Quản lý Chương trình viễn thông công ích

Thực hiện Hợp đồng đặt hàng . . . . . ..  . .

Doanh nghiệp ……đã thực hiện hỗ trợ cung cấp dịch vụ viễn thông công ích Quý . . . năm …( có Phụ lục báo cáo sản lượng và kinh phí kèm theo)…

…..

…….

Đề nghị Ban Quản lý Chương trình cung cấp dịch vụ viễn thông công ích tổ chức nghiệm thu theo quy định

BÁO CÁO SẢN LƯỢNG VÀ KINH PHÍ THỰC HIỆN HỖ TRỢ CUNG CẤP DỊCH VỤ VIỄN THÔNG CÔNG ÍCH

Quý…năm ...

Mẫu 04/DV

HỢP ĐỒNG (MẪU)

ĐẶT HÀNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ VIỄN THÔNG CÔNG ÍCH
(Kèm theo Thông tư  số       /2016/TT-BTTTT ngày ….. tháng …. năm 2016 của Bộ Thông tin và Truyền thông)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

HỢP ĐỒNG

ĐẶT HÀNG CUNG CẤP DỊCH VỤ VIỄN THÔNG CÔNG ÍCH

Số:               /HĐ/VTCI

- Căn cứ Bộ Luật Dân sự ngày 14 tháng 6 năm 2005;

- Căn cứ Luật Viễn thông ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Căn cứ Nghị định số 25/2011/NĐ-CPngày 06 tháng 04 năm 2011của Chính phủ quy định chi Tiết và hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Viễn thông;

- Căn cứ Quyết định số 1168/QĐ-TTg ngày 24/7/2015 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chương trình cung cấp dịch vụ viễn thông công ích đến năm 2020;

- Căn cứ Quyết định số       /QĐ-BTTTT ngày     tháng    năm     của Bộ Thông tin và Truyền thông về việc phê duyệt kế hoạch cung ứng dịch vụ viễn thông công ích năm;

Hôm nay, ngày    tháng    năm 20   , chúng tôi, đại diện cho các Bên ký Hợp đồng, gồm có:

Bên A - Bên đặt hàng cung cấp dịch vụ dịch vụ viễn thông công ích - (Tên Bên A):

Bên B - Bên nhận đặt hàng cung cấp dịch vụ dịch vụ viễn thông công ích - (Tên Bên B):

Hai bên thỏa thuận ký Hợp đồng đặt hàng cung cấp dịch vụ dịch vụ viễn thông công ích với các nội dung sau:

Điều 1. Giải thích từ ngữ:

Trong hợp đồng này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:

Điều 2. Đối tượng hợp đồng

Bên B nhận cung ứng các dịch vụ viễn thông công ích như các Phụ lục kèm theo hợp đồng theo đúng yêu cầu của Bên A.

Điều 3. Thành phần Hợp đồng

Thành phần Hợp đồng gồm:

1. Văn bản Hợp đồng;

2. Các Phụ lục (số phụ lục) kèm theo Hợp đồng. Các phụ lục là bộ phận không tách rời Hợp đồng này.

3. Các thỏa thuận (nếu có) giữa hai bên tiến hành theo đúng các quy định của hợp đồng.

Điều 4. Tiêu chuẩn chất lượng và giá cước

Bên B đảm bảo thực hiện việc cung ứng các dịch vụ viễn thông công ích nêu tại Điều 2 của Hợp đồng đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng và giá cước viễn thông công ích theo quy định hiện hành của Nhà nước.

Điều 5. Khu vực, địa Điểm cung ứng dịch vụ viễn thông công ích

Điều 6. Thời gian thực hiện hợp đồng: Trong năm 20…..

Điều 7. Giá trị Hợp đồng

1. Tổng giá trị của Hợp đồng là (tạm tính):.......................... đồng.

(Số tiền bằng chữ:......................... )

Hai bên thống nhất sẽ Điều chỉnh giá trị Hợp đồng sau khi có Quyết định phê duyệt kế hoạch kinh phí hỗ trợ cung ứng dịch vụ viễn thông công ích năm 20 . . . . của Bộ Thông tin và Truyền thông.

2. Trường hợp Bên B thực hiện cung ứng dịch vụ viễn thông công ích vượt chỉ tiêu được đặt hàng tại Hợp đồng này do phát sinh đối tượng thụ hưởng trong năm và lưu lượng liên lạc thực tế thì hai bên thống nhất áp dụng các nguyên tắc thanh toán bổ sung.

Điều 8. Tạm ứng, thanh toán kinh phí thực hiện Hợp đồng

……

Điều 9. Trách n

Mẫu 02/DV - Danh sách đối tượng thụ hưởng

DANH SÁCH HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO ĐƯỢC HƯỞNG HỖ TRỢ ĐỐI VỚI DỊCH VỤ ĐIỆN THOẠI CỐ ĐỊNH MẶT ĐẤT TRẢ SAU VÀ DỊCH VỤ THÔNG TIN DI ĐỘNG MẶT ĐẤT TRẢ SAU

Năm . . . .

Ghi chú:

-  Phụ biểu này do doanh nghiệp viễn thông lập trên cơ sở tổng hợp thông tin từ đơn đăng ký thuê bao được hỗ trợ của hộ nghèo, hộ cận nghèo và Sở Thông tin và Truyền thông xác nhận sau khi đã kiểm tra, đảm bảo mỗi hộ nghèo, hộ cận nghèo chỉ được hưởng hỗ trợ cho một thuê bao điện thoại. Sở Thông tin và Truyền thông gửi bản mềm về Ban Quản lý Chương trình.

- Hàng quý, doanh nghiệp lập danh sách thuê bao phát sinh tăng, danh sách thuê bao giảm theo nội dung Phụ biểu này.

Cách lập biểu:

Cột (A): Ghi số thứ tự của hộ.

Cột (B), cột (C): Ghi mã huyện, mã xã (theo quy định tại Q

Mẫu 01/DV – Đơn đăng ký thuê bao

Phụ biểu 01(1)

ĐƠN ĐĂNG KÝ THUÊ BAO ĐƯỢC HƯỞNG HỖ TRỢ

(Ban hành kèm theo Thông tư số       /2016/TT-BTTTT ngày     /    /2016 của Bộ Thông tin và Truyền thông)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ THUÊ BAO HƯỞNG HỖ TRỢ

Kính gửi: Doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ].

Tên tôi là:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Số CMND . . . . . . . . . . . . . nơi cấp . . . . . . . . . . . . . ngày cấp. . . . . . . .

Chỗ ở hiện tại²⁾: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Là chủ hộ gia đình, mã số hộ [mã số hộ] (nếu có) thuộc diện:

Hộ nghèo

Hộ cận nghèo theo quy định của Nhà nước.

Hiện nay, gia đình tôi đang sử dụng dịch vụ: ³⁾. . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Số thuê bao: . . . . . . . . . , do Doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ] cung cấp, tên thuê bao: [tên thuê bao trong hợp đồng] là thành viên trong hộ gia đình tôi.

Số hợp đồng: . . . . . . . . . . . . . . ., ngày ký hợp đồng: . . . . . . . . . . . . . .

Tôi làm đơn này cam kết hộ gia đình tôi chưa được hưởng hỗ trợ (hoặc đã ngừng được hưởng hỗ trợ đối với [Tên doanh nghiệp đã đăng ký ngừng được hưởng hỗ trợ]) và đăng ký Số thuê bao trên được hưởng hỗ trợ thuộc Chương trình viễn thông công ích đến năm 2020.

Tôi xin cam đoan các thông tin nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin trên.

Trân trọng cảm ơn./.

Ghi chú:

¹⁾ Đơn này sử dụng trong trường hợp chủ hộ đăng ký thuê bao hưởng hỗ trợ.

²⁾ Chỗ ở hiện tại ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh (Thành phố).

³⁾ Ghi rõ tên dịch vụ đang sử dụng: Điện thoại cố định mặt đất trả sau hoặc dịch vụ thông tin di động mặt đất trả sau.

⁴⁾ Chủ hộ lưu ý nhận lại giấy biên nhận từ doanh nghiệp sau khi nộp Đơn đăng ký.          

Phụ biểu 02(1)

ĐƠN ĐĂNG KÝ THUÊ BAO ĐƯỢC HƯỞNG HỖ TRỢ

(Ban hành kèm theo Thông tư số       /2016/TT-BTTTT ngày    /     / 2016 của  Bộ Thông tin và Truyền thông)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ THUÊ BAO HƯỞNG HỖ TRỢ

Kính gửi: Doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ].

Tên đơn vị: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Người đại diện . .

Mẫu 03/HT

HỒ SƠ ĐĂNG KÝ THAM GIA

Doanh nghiệp chuẩn bị các tài liệu quy định tại Bảng 01 dưới đây:

Bảng 01. Hệ thống mẫu biểu

Mẫu 03/HT/Phụ biểu01

THƯ ĐĂNG KÝ THAM GIA LỰA CHỌN CHỦ ĐẦU TƯ

 __________, ngày ___ tháng ___ năm ___

Kính gửi: Bộ Thông tin và Truyền thông

Sau khi nghiên cứu hồ sơ mời đăng ký tham gia lựa chọn Chủ đầu tư (bao gồm văn bản sửa đổi hồ sơ mời quan tâm, nếu có), chúng tôi, Doanh nghiệp ____[Ghi tên doanh nghiệp], đăng ký tham gia lựa chọn Chủ đầu tư dự án ______ [Ghi tên dự án].

Chúng tôi gửi Đề xuất dự án kèm theo Thư đăng ký tham gia lựa chọn Chủ đầu tư trình bày phương án dự kiến thực hiện dự án ______ [Ghi tên dự án].

Nếu được lựa chọn làm Chủ đầu tư dự án, chúng tôi cam kết thực hiện dự án ______ [Ghi tên dự án] theo những nội dung của Đề xuất thực hiện dự án trình bày.

Chúng tôi cam kết các thông tin kê khai trong hồ sơ đăng ký tham gia này là chính xác, trung thực.

Mẫu 03/HT/Phụ biểu02

KINH NGHIỆM CỦA DOANH NGHIỆP

Các dự án tương tự do doanh nghiệp thực hiện trong vòng 01 năm gần đây.

Doanh nghiệp sử dụng bảng sau để kê khai cho mỗi dự án tương tự như đã được yêu cầu trong dự án này mà doanh nghiệp đã thực hiện.

Doanh nghiệp phải gửi kèm theo bản chụp các văn bản, tài liệu liên quan.

Mẫu 03/HT/Phụ biểu03

KÊ KHAI NĂNG LỰC TÀI CHÍNH CỦA DOANH NGHIỆP

________, ngày ___ tháng ___ năm ___

Tên doanh nghiệp: _______________________ [Ghi tên doanh nghiệp]

A. Tóm tắt các số liệu về tài chính trong 03 năm tài chính gần đây.

Đơn vị tính: tỷ  đồng

Mẫu 02/HT

HỒ SƠ MỜI ĐĂNG KÝ THAM GIA LỰA CHỌN CHỦ ĐẦU TƯ

MỤC LỤC

Chương I. Yêu cầu về thủ tục mời lựa chọn Chủ đầu tư 

A. Tổng quát

B. Chuẩn bị hồ sơ đăng ký tham gia 

C. Nộp hồ sơ đăng ký tham gia 

D. Kết quả đăng ký tham gia 

Chương II. Các thông tin cơ bản về dự án 

TỪ NGỮ VIẾT TẮT

Chương I

YÊU CẦU VỀ THỦ TỤC MỜI ĐĂNG KÝ THAM GIA

A. TỔNG QUÁT

Mục 1. Nội dung mời đăng ký tham gia

1. Bộ Thông tin và Truyền thông, 18 Nguyễn Du Hà Nội mời doanh nghiệp nộp HSĐKTG lựa chọn Chủ đầu tư dự án _________ [Tên dự án hoặc dự toán mua sắm được duyệt].

2. Nội dung công việc chủ yếu: _______ [Ghi nội dung yêu cầu].

3. Nguồn vốn để thực hiện dự án: Nguồn vốn của Chương trình cung cấp dịch vụ viễn thông công ích đến 2020.

Mục 2. HSMĐKTG và phát hành HSMĐKTG

1. HSMĐKTG bao gồm các nội dung được liệt kê tại Mục lục của HSMĐKTG này.

2. Bộ Thông tin và Truyền thông (sau đây gọi tắt là Bộ) phát hành miễn phí HSMĐKTG cho các doanh nghiệp có nhu cầu tham gia.

Mục 3. Giải thích làm rõ HSMĐKTG

Trường hợp doanh nghiệp muốn được giải thích làm rõ HSMĐKTG thì phải gửi văn bản đề nghị đến Bộ trước thời Điểm hết hạn nộp HSĐKTG để xem xét, xử lý (doanh nghiệp có thể thông báo trước cho Bộ qua fax, e-mail...). Sau khi nhận được văn bản yêu cầu làm rõ HSMĐKTG của doanh nghiệp theo thời gian quy định, Bộ sẽ có văn bản trả lời, trong đó có mô tả nội dung yêu cầu làm rõ nhưng không nêu tên doanh nghiệp đề nghị làm rõ và gửi cho tất cả doanh nghiệp đã nhận HSMĐKTG từ Bộ. Trường hợp việc làm rõ dẫn đến phải sửa đổi HSMĐKTG thì Bộ tiến hành sửa đổi HSMĐKTG theo quy định tại Mục 4 Chương này.

Mục 4. Sửa đổi HSMĐKTG

Trường hợp cần thiết, Bộ sẽ tiến hành sửa đổi HSMĐKTG (bao gồm cả việc gia hạn thời hạn nộp HSĐKTG nếu cần thiết) bằng cách gửi văn bản sửa đổi HSMĐKTG đến tất cả các doanh nghiệp nhận HSMĐKTG trước thời Điểm hết hạn nộp HSĐKTG tối thiểu 20 ngày. Tài liệu này là một phần của HSMĐKTG. Doanh nghiệp phải thông báo cho Bộ là đã nhận được các tài liệu sửa đổi đó bằng một trong những cách sau: gửi văn bản trực tiếp, theo đường bưu điện, fax hoặc e-mail.

Mục 5. Chi phí tham gia lựa chọn Chủ đầu tư

Doanh nghiệp chịu mọi chi phí liên quan