Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 07

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN TRANG THIẾT BỊ

ship safety equipment certificate

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về trang bị an toàn tàu biển

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Safety Equipment of Ships

Đặc điểm tàu:

Particulars of ship

Tên tàu:

      Số đăng ký hoặc Hô hiệu:      

Name of Ship

Official Number or Call Sign

Cảng đăng ký:

      Số phân cấp:      

Port of Registry

Class Number

Chiều dài tàu:

      (m)Tổng dung tích:      

Length of Ship

Gross Tonnage

Vùng hoạt động:

      Số IMO:     

Area of Navigation

IMO Number

Chủ tàu:

      Ngày đặt sống chính:     

Shipowner

Date on which keel was laid

Kiểu tàu:

Type of ship:

Tàu chở hàng rờiTàu chở khí

Bulk CarrierGas Carrier

Tàu dầu Tàu chở hàng khác với các kiểu nêu trên

Oil TankerCargo Ship other than any of the above

Tàu chở hóa chất

Chemical Tanker

CHỨNG NHẬN RẰNG

This is to certify

1.       Tàu đã được kiểm tra phù hợp với các quy định quốc gia hiện hành về trang bị an toàn, cứu sinh, cứu hỏa, trang bị vô tuyến điện, thiết bị hàng hải và phương tiện tín hiệu, và

That the ship has been surveyed in accordance with the National Regulations on safety, life saving, fire protection appliances, radio installations, navigational equipment and signal apparatus in force, and

2.

Đợt kiểm tra cho thấy rằng: Trạng thái các trang thiết bị an toàn nêu trên của tàu hoàn toàn thỏa mãn và phù hợp với các yêu cầu của Quy chuẩn.

That the survey showed that: The condition of the above mentioned safety equipment was in all respects satisfactory and that the ship complied with the requirements of the Regulation.

Giấy chứng nhận có hiệu lực đến ngày

      với điều kiện phải tiến hành các đợt kiểm tra phù hợp.

This Certificate is valid until

subject to surveys in accordance with the Regulation.

Cấp tại       Ngày      

Issued at Date

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

Đánh dấu nếu thích hợp.

Check if appropriate.

Mẫu số 06

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN PHÙ HỢP ĐI MỘT CHUYẾN

CERTIFICATE OF COMPLIANCE for single voyage

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia:      

Issued under the provisions of the National Technical Regulation:

Tên tàu:

     Số phân cấp:      

Name of Ship

Class Number

Kiểu tàu:

     Quốc tịch:      

Type of Ship

Flag

Cảng đăng ký:

     Tổng dung tích:      

Port of Registry

Gross Tonnage

Chủ tàu:            

Shipowner

Căn cứ kết quả kiểm tra vỏ tàu, trang thiết bị, hệ thống máy, các hệ thống bơm và đường ống, trang bị điện, vô tuyến điện, trang bị hàng hải, phương tiện cứu sinh và tín hiệu, chứng nhận rằng tàu nói trên thỏa mãn đi một chuyến:

This is to certify that on the basis of the survey of hull, equipment, machinery installation, pumping and piping, electrical installation, radio equipment, navigation equipment, life - saving appliances and signal means, the above ship has been found fit for the single voyage:

      Từ cảng:       Đến cảng:      

From To

Với điều kiện thỏa mãn các yêu cầu sau đây:

Provided that the following requirements are fulfilled

Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến ngày            

This Certificate is valid until

Cấp tại      Ngày      

Issued at Date

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

Mẫu số 05

GIẤY CHỨNG NHẬN PHÂN CẤP

classification certificate

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia:      

Issued under the provisions of the National Technical Regulation

Tên tàu:

     Số phân cấp:      

Name of Ship

Class Number

Kiểu tàu:

      Cảng đăng ký:      

Type of Ship

Port of Registry

Quốc tịch:

     Tổng dung tích:      

Flag

Gross Tonnage

Số IMO:

      Năm và nơi đóng:     

IMO Number

Year and Place of Build

Chủ tàu:            

Shipowner

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, chứng nhận rằng tàu này và các trang thiết bị của tàu thỏa mãn các yêu cầu của Quy chuẩn. Do đó tàu được(*) với ký hiệu dưới đây:

This is to certify that as a result of the survey performed, the ship, her equipment and arrangements are found to be in compliance with the requirements of the Regulations. The class with the following notation is (*) to the ship:

Giấy chứng nhận có hiệu lực đến ngày

     với điều kiện phải có xác nhận hàng năm phù hợp với Quy chuẩn.

This Certificate is valid until

subject to annual confirmation in accordance with the Regulations.

Cấp tại      Ngày      

Issued at Date

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

(*)

Gạch bỏ khi không thích hợp.

Delete as appropriate.

XÁC NHẬN CẤP TÀU HÀNG NĂM LẦN THỨ NHẤT

first annual confirmation of the class

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, cấp tàu được xác nhận.

(Tổ chức đăng kiểm)

On the basis of the survey performed, the class is confirmed

Nơi kiểm tra:

Place

Ngày:

Date

XÁC NHẬN CẤP TÀU HÀNG NĂM LẦN THỨ HAI/TRUNG GIAN*

second annual/intermediate* confirmation of the class

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, cấp tàu được xác nhận.

(Tổ chức đăng kiểm)

On the basis of the survey performed, the class is confirmed

Nơi kiểm tra:

Place

Ngày:

Mẫu số 04

Số:

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN KỸ THUẬT THIẾT BỊ

TECHNICAL SAFETY CERTIFICATE FOR EQUIPMENT

……TÊN TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM………. CHỨNG NHẬN (các) sản phẩm sau đây đã được kiểm tra và phù hợp với Quy chuẩn (*)/Tiêu chuẩn công bố áp dụng (*) ………..………

………NAME OF CLASSIFICATION SOCIETY…. CERTIFIES THAT the following products have been inspected and are found in compliance with the National Technical Regulations (*)/Applied Standards (*)…………………………..

Tên thiết bị:

Nhãn hiệu:

Name of equipment

Mark

Cơ sở sản xuất:

Năm và nơi chế tạo:

Manufacturer

Year, place of manufacture

Nơi sử dụng:

Số xuất xưởng:

Place of use

Serial No

Số chứng nhận thẩm định:

Số thẩm định thiết kế:

Certificate No. of approval

Approval No. of Drawings

Ngày kiểm tra:

Số đăng ký:

Date of survey

Register No.

Báo cáo kiểm tra số:

Survey report No.

CÁC ĐẶC TÍNH CHÍNH, KẾT QUẢ KIỂM TRA VÀ THỬ NGHIỆM

PRINCIPAL PARTICULARS, RESULTS OF TESTING AND EXAMINATION

Dấu nhận diện và số kiểm tra được đóng/ghi như sau:

For identification inspection mark and test number were stamped as follows:

(*)

Gạch bỏ khi không thích hợp.

Delete as appropriate.

Mẫu số 03

Số:

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN TRANG THIẾT BỊ

GIÀN CỐ ĐỊNH TRÊN BIỂN

FIXED OFFSHORE PLATFORM SAFETY EQUIPMENT CERTIFICATE

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia      

Issued under the provisions of the National Technical Regulation

Thông số công trình biển (Particulars of the installation)

Chứng nhận rằng (This is to certify that)

Giấy chứng nhận này phải được kèm theo bản Danh mục trang thiết bị số:      

This Certificate shall be supplemented by a Record of Equipment No.

Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến ngày ………, với điều kiện phải có xác nhận hàng năm phù hợp với Quy chuẩn.

This Certificate is valid until

subject to annual confirmation in accordance with the Regulations.

XÁC NHẬN KIỂM TRA HÀNG NĂM/ TRUNG GIAN

Endorsement for annual/ INTERMEDIATE surveys

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, thời hạn hiệu lực của Giấy chứng nhận được xác nhận.

On the basis of the survey performed, the valid duration of this Certificate is confirmed.

Mẫu số 02

Số:

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN PHÂN CẤP

CLASSIFICATION CERTIFICATE

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia      

Issued under the provisions of the National Technical Regulation

Giấy chứng nhận có hiệu lực đến ngày ………, với điều kiện phải có xác nhận hàng năm phù hợp với Quy chuẩn.

This Certificate is valid until

subject to annual confirmation in accordance with the Regulations

XÁC NHẬN CẤP CÔNG TRÌNH BIỂN HÀNG NĂM LẦN THỨ NHẤT

first annual confirmation of the class

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, cấp công trình biển được xác nhận.

On the basis of the survey performed, the class is confirmed

Nơi kiểm tra:

Place

Ngày:

Date

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

XÁC NHẬN CẤP CÔNG TRÌNH HÀNG NĂM LẦN THỨ HAI/TRUNG GIAN*

second annual/intermediate* confirmation of the class

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, cấp công trình biển được xác nhận.

Mẫu số 01

Số:

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN PHÂN CẤP

CLASSIFICATION CERTIFICATE

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia      

Issued under the provisions of the National Technical Regulation

Thông số công trình biển (Particulars of the installation)

Chứng nhận rằng (This is to certify that)

Thông tin khác (Other information)

Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến ngày ………, với điều kiện phải có xác nhận hàng năm phù hợp với Quy chuẩn.

This Certificate is valid until

subject to annual confirmation in accordance with the Regulations.

XÁC NHẬN CẤP CÔNG TRÌNH BIỂN HÀNG NĂM LẦN THỨ NHẤT

first annual confirmation of the class

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, cấp công trình biển được xác nhận.

On the basis of the survey performed, the class is confirmed

Nơi kiểm tra:

Place

Ngày:

Date

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

XÁC NHẬN CẤP CÔNG TRÌNH BIỂN HÀNG NĂM LẦN THỨ HAI/TRUNG GIAN*

second annual/intermediate* confirmation of the class

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, cấp công trình biển được xác nhận.

Mẫu số 04

GIẤY CHỨNG NHẬN

Đăng ký phát triển nguồn điện mặt trời mái nhà tự sản xuất, tự tiêu thụ

______________

Căn cứ Nghị định số 58/2025/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều của Luật Điện lực về phát triển điện năng lượng tái tạo, điện năng lượng mới được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số ……/2026/NĐ-CP;

Căn cứ Quy hoạch phát triển điện lực quốc gia, Kế hoạch thực hiện Quy hoạch phát triển điện lực quốc gia;

Căn cứ Quy hoạch tỉnh ……

Căn cứ Giấy đăng ký phát triển nguồn điện mặt trời mái nhà tự sản xuất, tự tiêu thụ của [Tên tổ chức/cá nhân] ngày … tháng… năm … và các tài liệu kèm theo;

Căn cứ ý kiến của đơn vị điện lực, UBND tỉnh/thành phố … chứng nhận:

Tên tổ chức/cá nhân:

Số định danh cá nhân/CCCD (đối với cá nhân):

Mã số doanh nghiệp (đối với tổ chức):      

Địa chỉ:

Điện thoại: …………………………… Email:

Đã đăng ký phát triển nguồn điện mặt trời mái nhà tự sản xuất, tự tiêu thụ có đấu nối với hệ thống điện quốc gia.

I. NỘI DUNG ĐĂNG KÝ PHÁT TRIỂN

1. Phương án xử lý sản lượng điện dư: …… (Có bán/Không bán) sản lượng điện dư vào hệ thống điện quốc gia.

2. Mái của công trình (nhà ở/nhà xưởng sản xuất/trụ sở...):

Diện tích mái nhà (m²):

Địa chỉ tại:

3. Công suất được lắp đặt:

- Tổng công suất tấm quang điện (kWp):

- Tổng sản lượng điện lưu trữ tại hệ thống lưu trữ điện (nếu có, kWh):

- Tổng công suất định mức của các bộ chuyển đổi nghịch lưu - inverter (kW):…..

4. Thời gian hoàn thành lắp đặt (theo Giấy đăng ký):

II. YÊU CẦU ĐỐI VỚI TỔ CHỨC/CÁ NHÂN

1. Thực hiện các thủ tục về đầu tư, xây dựng nguồn điện mặt trời mái nhà tự sản xuất, tự tiêu thụ theo quy định pháp luật về đầu tư, xây dựng, phòng cháy chữa cháy, bảo vệ môi trường, điện lực và pháp luật khác có liên quan.

2. Các yêu cầu khác (nếu có, theo yêu cầu của cơ quan quản lý nhà nước).

III. YÊU CẦU ĐỐI VỚI CƠ QUAN QUẢN LÝ, ĐƠN VỊ ĐIỆN LỰC

Căn cứ quy định tại khoản 3 Điều 21 Nghị định số 58/2025/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số ……/2026/NĐ-CP, UBND tỉnh/thành phố… đề nghị:……

(Yêu cầu cụ thể đối với các cơ quan quản lý nhà nước tại địa phương về xây dựng, phòng cháy chữa cháy, bảo vệ môi trường, UBND cấp xã, đơn vị điện lực theo chức năng, nhiệm vụ được giao hướng dẫn t

Mẫu số 06

GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐĂNG KIỂM VIÊN PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

CỤC TRƯỞNG CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM

CHỨNG NHẬN:

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh:

Số CCCD:

Số đăng kiểm viên:

Được công nhận là:

…

…

Được thực hiện công việc nêu trong Phụ lục kèm theo Giấy chứng nhận này./.

(*) Người có thẩm quyền là Cục trưởng hoặc Phó Cục trưởng được ủy quyền.

Mẫu số 04

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KIỂM VIÊN TÀU BIỂN

SURVEYOR CERTIFICATE

CỤC TRƯỞNG CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM CHỨNG NHẬN
DIRECTOR GENERAL OF VIETNAM REGISTER CERTIFIES THAT

Họ và tên:
Full Name

Ngày sinh:
Date of Birth

Số CCCD:
ID Number

Số đăng kiểm viên:
Surveyor Number

Được công nhận là:
Has been recognized as

Được thực hiện công việc nêu trong phụ bản kèm theo Giấy chứng nhận này.
To carry out the works as detailed in the supplement attached to this Certificate.

Số Giấy chứng nhận:
Reference Number:

(*) Người có thẩm quyền là Cục trưởng hoặc Phó Cục trưởng được ủy quyền.

Phụ bản

PHẠM VI THỰC HIỆN CỦA ĐĂNG KIỂM VIÊN TÀU BIỂN

(Kèm theo Giấy chứng nhận đăng kiểm viên tàu biển số … ngày … tháng … năm …… của Cục trưởng Cục Đăng kiểm Việt Nam)

Đăng kiểm viên ……………… đáp ứng tiêu chuẩn thực hiện nhiệm vụ đăng kiểm tàu biển, công trình biển như sau:

1. Kiểm định, chứng nhận an toàn kỹ thuật và phòng ngừa ô nhiễm môi trường

1.1 Tàu biển

Phạm vi thực hiện:

1.2 Công trình biển

Phạm vi thực hiện:

1.3. Sản phẩm công nghiệp

Phạm vi thực hiện:

2. Thẩm định hồ sơ thiết kế, tài liệu hướng dẫn

2.1 Tàu biển

Phạm vi thực hiện:

2.2 Công trình biển

Phạm vi thực hiện:

2.3. Sản phẩm công nghiệp

Phạm vi thực hiện:

(*) Người có thẩm quyền là Cục trưởng hoặc Phó Cục trưởng được ủy quyền.

Mẫu số 14

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ THU TÍN HIỆU
TRUYỀN HÌNH NƯỚC NGOÀI TRỰC TIẾP TỪ VỆ TINH
(Có giá trị đến hết ngày... tháng...năm...)
Cấp lần đầu ngày...tháng ...năm ...
Cấp...ngày...tháng...năm...

CƠ QUAN CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
CHỨNG NHẬN:

1. Tên (doanh nghiệp/ tổ chức/ cá nhân) (ghi bằng chữ in hoa):………………….

- Địa chỉ trụ sở chính: …………………………………………………………………..

- Điện thoại: ………………..

- Giấy phép cung cấp dịch vụ phát thanh, truyền hình trả tiền số ….. do …... cấp ……. ngày ..... tháng …... năm ⁽¹⁾

2. Được thu tín hiệu kênh truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh, gồm:

3. Mục đích và phạm vi sử dụng: ………………………………………………………

4. Địa điểm lắp đặt hệ thống thiết bị thu tín hiệu kênh truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh:

- Địa chỉ lắp đặt thiết bị thu tín hiệu để thu các kênh truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh (áp dụng với trường hợp tự thiết lập hệ thống thiết bị thu):

………………………………………………………………………………………………..

- Địa chỉ doanh nghiệp cung cấp dịch vụ thu tín hiệu: ………………………………….

5. Thiết bị sử dụng: ⁽²⁾

- Anten: ………………………. bộ

Ký hiệu, mã hiệu: …………………..

- Đầu thu: ……………………. bộ

Ký hiệu, mã hiệu: ……………………

- Vệ tinh phát sóng: ………………….

- Thông số phát sóng: ……………….

6. Tiêu chuẩn mã hóa tín hiệu hình ảnh/âm thanh: ………………………………….. ⁽¹⁾

7. Tiêu chuẩn truyền dẫn tín hiệu đến người sử dụng: ………………………………….. ⁽¹⁾

8. Giấy chứng nhận đăng ký (thu tín hiệu/đầu mối thiết lập hệ thống thiết bị thu tín hiệu) truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh có hiệu lực kể từ ngày ký thay thế cho Giấy chứng nhận số …….

Ghi chú:

- Các nội dung in nghiêng được quy định phụ thuộc vào từng giấy chứng nhận cụ thể.

- Các mục đánh dấu ⁽¹⁾: Chỉ dành cho doanh nghiệp làm đầu mối thiết lập hệ thống thiết bị thu tín hiệu truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh.

- Các mục đánh dấu ⁽²⁾: Không áp dụng cho các tổ chức, cá nhân đăng ký sử dụng dịch vụ thu tín hiệu truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh qua doanh nghiệp làm đầu mối thiết lập hệ thống thiết bị thu tín hiệu truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh.

Mẫu số 11

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ DANH MỤC KÊNH CHƯƠNG TRÌNH TRÊN DỊCH VỤ PHÁT THANH, TRUYỀN HÌNH TRẢ TIỀN

CƠ QUAN CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
CHỨNG NHẬN:

Tên đơn vị cung cấp dịch vụ phát thanh, truyền hình trả tiền (viết chữ in hoa): ......................................................................

- Địa chỉ trụ sở chính: ………………………………………………………………

- Điện thoại: ………………………………………………………………………….

- Giấy phép cung cấp dịch vụ phát thanh, truyền hình trả tiền số...do ... cấp lần đầu ngày.... tháng.... năm...; cấp... ngày... tháng... năm ………

1. Chứng nhận đăng ký danh mục kênh chương trình trên dịch vụ phát thanh, truyền hình trả tiền như sau:

2. Kênh chương trình thực hiện cài đặt tên, biểu tượng dịch vụ:

3. Trách nhiệm của đơn vị cung cấp dịch vụ phát thanh, truyền hình trả tiền

(Tên đơn vị) có trách nhiệm cung cấp đúng danh