Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02/2011/BHN

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH HIỂM NGHÈO

Hội đồng giám định bệnh hiểm nghèo tỉnh (TP) ……………………….

Họp ngày ….. tháng …… năm ……… để giám định bệnh hiểm nghèo đối với đồng chí ………….. ……………, năm sinh ………………… ;

Cấp bậc, mức lương khi nghỉ hưu: ……………………………………………….

Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Theo đề nghị của Ban chỉ huy quân sự quận (huyện) ……………………………………………

NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH QUA HỒ SƠ, HOẶC GIÁM ĐỊNH TRỰC TIẾP

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

KẾT LUẬN

Căn cứ danh mục bệnh hiểm nghèo quy định tại Thông tư số      /2011/TT-BQP ngày      tháng      năm 2011 của Bộ Quốc phòng:

Đồng chí ……………………………………………. 

Mắc bệnh hiểm nghèo, thuộc nhóm bệnh ………………………………………………………………

Đề nghị Bộ chỉ huy quân sự tỉnh (thành phố) quyết định công nhận là đối tượng bệnh hiểm nghèo và trợ cấp theo quy định./.

Mẫu số 01/2011/BHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hưởng chế độ trợ cấp bệnh hiểm nghèo

I. PHẦN KHAI VỀ NHÂN THÂN NGƯỜI LÀM ĐƠN

Họ và tên:                                  ; năm sinh:                                ; nam, nữ:

Nơi ở hiện nay:

Điện thoại liên hệ:

Quan hệ với đối tượng tại điểm 2 dưới đây là:

II. PHẦN KHAI VỀ TRÍCH YẾU CÁN BỘ QUÂN ĐỘI NGHỈ HƯU VÀ TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT

Họ và tên:                                              năm sinh:

Cấp bậc, mức lương khi nghỉ hưu:

Chức vụ khi nghỉ hưu:

Đơn vị khi nghỉ hưu:

Nhập ngũ:                                 ; xuất ngũ:                                 ; tái ngũ:

Hưởng chế độ hưu trí từ ngày      tháng      năm

Nơi cư trú khi nghỉ hưu:

Hiện đang hưởng chế độ chính sách người có công với CM (ghi rõ thương binh, AHLLVT....).

Giấy tờ kèm theo, gồm:

- Giấy ra viện, bệnh án sao điều trị của bệnh viện dân y tuyến quận, huyện hoặc bệnh viện quân khu, quân đoàn, quân chủng nơi quân nhân đã điều trị.

- Bản sao Phiếu đăng ký cán bộ quân đội nghỉ hưu hoặc Quyết định nghỉ hưu.

Tình trạng bệnh tật hiện nay:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Đề nghị Ban chỉ huy quân sự xã, phường tiếp nhận hồ sơ, đề nghị cấp có thẩm quyền giám định, quyết định cho …………………………………………………………. được hưởng chế độ trợ cấp cán bộ quân đội nghỉ hưu mắc bệnh hiểm nghèo theo quy định của Bộ Quốc phòng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./

MẪU SỐ 9-KC2

Số hồ sơ: …../…………

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp một lần đối với người hoạt động kháng chiến

CHỦ NHIỆM TỔNG CỤC CHÍNH TRỊ

Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ, hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

Căn cứ Nghị định số ………../NĐ-CP ngày ………. tháng ……. năm 200…….. của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Chính sách.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Trợ cấp 1 lần đối với đồng chí: …………………………………… Năm sinh: ...................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Cấp bậc ………….Chức vụ:…………….. Đơn vị:.....................................................................

Đã được khen thưởng…………………………. theo quyết định số:............................................
ngày …… tháng …….. năm……………. của ...........................................................................

Được trợ cấp một lần: …………………………. đồng.

(Bằng chữ: .......................................................................................................................... )

Điều 2. Các đồng chí Cục trưởng Cục Chính sách, Tài chính, Thủ trưởng đơn vị và đồng chí ……………………………….. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

MẪU SỐ 9-KC1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

Số hồ sơ: …../………

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Thời gian hưởng ưu đãi kháng chiến

Họ và tên: …………………………………. Năm sinh …………………………………………………..

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Cấp bậc: ……………… Chức vụ: ………………. Đơn vị: .........................................................

Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến, từ ngày ……../………/……. đến ngày ……./…../............

Số năm thực tế tham gia kháng chiến ……….. tháng …….. năm.

Khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến:

- Huân chương chiến thắng hạng ..............................................

- Huy chương chiến thắng hạng ...............................................

- Huân chương kháng chiến chống Pháp hạng ..........................

- Huy chương kháng chiến chống Pháp hạng ............................

- Huân chương kháng chiến chống Mỹ hạng .............................

- Huy chương kháng chiến chống Mỹ hạng ...............................

MẪU SỐ 8-TĐ2

Số hồ sơ: …../…………

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp một lần đối với người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày

CHỦ NHIỆM TỔNG CỤC CHÍNH TRỊ

Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ, hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

Căn cứ Nghị định số ………../NĐ-CP ngày ……. tháng …. năm 200... của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Chính sách.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Trợ cấp 1 lần đối với đồng chí: …………………………………… Năm sinh: ...................

Là người hoạt động cách mạng, hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày.

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi bị địch bắt:...........................................................................................

Đơn vị khi bị địch bắt: ..........................................................................................................

Thời gian bị địch tù, đày ngày …… tháng …….. năm..........;

Được trợ cấp một lần: …………………………. đồng.

(Bằng chữ: .......................................................................................................................... )

Điều 2. Các đồng chí Cục trưởng Cục Chính sách, Tài chính, Thủ trưởng đơn vị và đồng chí ………………………………… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

MẪU SỐ 8-TĐ1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

............, ngày ... tháng ... năm 200...

Số hồ sơ: …../…………

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Thời gian hưởng ưu đãi bị địch bắt tù đày

- Họ và tên: ……………………………………………… Năm sinh: ...............................................

- Nguyên quán: .....................................................................................................................

- Trú quán: ...........................................................................................................................

- Nhập ngũ hoặc tham gia hoạt động cách mạng kháng chiến ngày …….. tháng ……… năm ....

- Cấp bậc: ……………………. Chức vụ: .................................................................................

Đơn vị trước khi bị địch bắt tù đày: .......................................................................................

............................................................................................................................................

Địch bắt tù đày từ ngày ……../……./…….. đến ngày ……./…….../…………..

Nơi bị tù: .............................................................................................................................

Ngày vào Đảng hoặc các tổ chức quần chúng khác:

Đã được hưởng chế độ:

- Thương binh hoặc người hưởng chính sách như thương binh:

- Tuất liệt sĩ, mức trợ cấp:

- Người hoạt động kháng chiến:

- Người có công giúp đỡ cách mạng:

Đã được khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến (nếu có):

- Huân chương chiến thắng, Huân chương kháng chiến hạng ……. Quyết định số ...................
ngày ……/……./…………

- Huy chương chiến thắng, Huy chương kháng chiến hạng ………. Quyết định số ……………….
ngày ……/……/…………….

MẪU SỐ 7-HH6

Số hồ sơ: …../…………

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH TẬT

Hội đồng giám định Y khoa: .................................................................................................

Họp ngày ………….. tháng ……… năm ……….. tại:................................................................
để giám định bệnh tật cho đồng chí ……………………………………. Năm sinh: .......................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Cấp bậc: ………………………………………. Chức vụ: ............................................................

Đơn vị: ................................................................................................................................

Nhập ngũ ngày: ……………………………. Xuất ngũ ngày: ......................................................

Theo giấy xác nhận của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học số: …………. ngày ……. tháng ………….năm ………………

của: .....................................................................................................................................

Tình trạng bệnh tật:  ..............................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

KẾT LUẬN

Theo tiêu chuẩn thương tật ban hành tại Thông tư Liên bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế - Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, đồng chí ………………………. tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là ……….% (bằng chữ   ).

MẪU SỐ 7-HH2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

Số hồ sơ: …../…………

BẢN KHAI CÁ NHÂN

(Người tham gia kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học)

I. Người tham gia kháng chiến

- Họ và tên: ……………………………………………… Năm sinh: ...............................................

- Nguyên quán: .....................................................................................................................

- Trú quán: ...........................................................................................................................

- Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày …….. tháng ……… năm .....................................

- Cấp bậc: ……………………. Chức vụ: ………………. đơn vị khi ở chiến trường .....................

............................................................................................................................................

- Thời gian ở chiến trường: từ ngày ……./……./……. đến ngày ………/………./……………..

- Địa bàn hoạt động: .............................................................................................................

- Tình trạng bản thân hiện nay (vô sinh, không có vợ hoặc chồng, đã có con trước khi tham gia kháng chiến, sau khi về địa phương không sinh được con).

II. Con đẻ của người tham gia kháng chiến

MẪU SỐ 6-BB5

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

Số hồ sơ: …../…………

BIÊN BẢN XÁC NHẬN BỆNH TẬT CŨ TÁI PHÁT
VÀ ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BỆNH BINH

Hôm nay, ngày …….. tháng ………. năm …… đại diện Đảng ủy, Ủy ban nhân dân, các tổ chức đoàn thể và nhân dân xã, phường ...............................................................................................................................

............................................................................................................................................

bao gồm: (ghi rõ họ, tên, chức danh) .....................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

đã họp để xem xét trường hợp đề nghị hưởng chế độ bệnh binh do bệnh tật cũ tái phát của:

- Ông (bà): …………………………………………………….. Năm sinh ........................................

- Nguyên quán: .....................................................................................................................

- Trú quán: ...........................................................................................................................

- Nhập ngũ ngày ……….. tháng ………năm ………………..

- Xuất ngũ ngày ……….. tháng ………năm …………………

- Bị bệnh ngày …..…….. tháng ………năm ………………….

- Trường hợp bị bệnh: ..........................................................................................................

- Đã điều trị tại: …………………………................. từ ngày ……… tháng ………. năm ...............

- Ra viện lần cuối, ngày ……….. tháng ……. năm ………

- Tình trạng bệnh tật : ............................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Thời gian phục vụ trong quân đội là ……. năm ….. tháng, trong đó có …….. năm ….. tháng phục vụ tại các địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

Đề nghị cơ quan có th

MẪU SỐ 6-BB4

Số hồ sơ: …../…………

PHIẾU TRỢ CẤP BỆNH BINH

Họ và tên: ………………………………………………… Năm sinh: .............................................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Nhập ngũ hoặc tham gia công tác ngày ………….. tháng …….. năm .......................................

Cấp bậc, Chức vụ: ...............................................................................................................

Đơn vị: ................................................................................................................................

Giấy chứng nhận bệnh tật số ……………….. ngày ……….. tháng ……… năm .........................

của ......................................................................................................................................

Biên bản giám định bệnh tật số ....................... ngày .......... tháng ........... năm .....................

Của Hội đồng Giám định Y khoa: ..........................................................................................

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là: ………….% (bằng chữ ................................................. )

Lương chính hoặc sinh hoạt phí khi bị bệnh: ..........................................................................

Được hưởng trợ cấp kể từ ngày ……….. tháng ……….năm ...................................................

Theo Quyết định số …………….. ngày …….. tháng ……. năm ……………. của .................... ..................... Giấy chứng nhận bệnh binh số ........................................................................................................................

Chỗ ở khi lập phiếu: .............................................................................................................

PHẦN TRỢ CẤP, PHỤ CẤP

­- Trợ cấp hàng tháng: ..................................................  đ

- Phụ cấp bệnh binh đặc biệt nặng: ..............................  đ

- Phụ cấp vì cần người phục vụ: ..................................  đ

- Phụ cấp khu vực: ......................................................  đ

- Trợ cấp khác: ............................................................  đ

                                             Cộng: ............................  đ

- Trợ cấp được lĩnh (nếu có): .......................................  đ

MẪU SỐ 6-BB3

Số hồ sơ: …../…………

QUYẾT ĐỊNH

Về việc cấp giấy chứng nhận và trợ cấp bệnh binh

……………………………………………….

Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ, Hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi với người có công với cách mạng;

Căn cứ Nghị định số ………../NĐ-CP, ngày ………. tháng ……. năm 200... của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;

Căn cứ Biên bản giám định bệnh tật số ………….. ngày … tháng … năm ………..của Hội đồng giám định Y khoa:           

Theo đề nghị của ..................................................................................................................

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cấp giấy chứng nhận bệnh binh số ………………….. và trợ cấp bệnh binh đối với đồng chí: …………………………………………………. Năm sinh ..............................................................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Cấp bậc: ……………………………………………….. Chức vụ:...................................................

Đơn vị công tác: ..................................................................................................................

Nhập ngũ, ngày …… tháng …….. năm ..............; Xuất ngũ, ngày ……… tháng ….. năm .........

Thời gian phục vụ trong quân đội là ……….. năm ……… tháng

Trong đó có …….. năm ….. tháng ở địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn

Tỷ lệ mất sức lao động:……………% (bằng chữ ................................................................... )

Điều 2. Đồng chí …………… được hưởng trợ cấp bệnh binh từ ngày ….. tháng …. năm .....

- Trợ cấp hàng tháng ………….. % x ……………. = ……………….. đ

- Phụ cấp: …………………………………………… = ……………….. đ

                                                               Cộng:  = ………………. đ

(Bằng chữ: .......................................................................................................................... )

- Truy lĩnh (nếu có) ................................................................................................................

Điều 3. Các đồng chí ............................................................................................................

...............................................................................................................................  và đồng
chí …....................................................................... chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

MẪU SỐ 6-BB2

Số hồ sơ: …../…………

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH TẬT

Hội đồng giám định Y khoa: .................................................................................................

Họp ngày ………….. tháng ………….năm ………..tại:..............................................................

để giám định thương tật cho đồng chí ……………………………………. Năm sinh: ...................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Cấp bậc: ………………………………………. Chức vụ: ............................................................

Đơn vị: ................................................................................................................................

Ngày nhập ngũ: ……………………………. Ngày xuất ngũ: ......................................................

Theo giấy chứng nhận bệnh tật số ………….. ngày …………… tháng ………năm .....................
của: .....................................................................................................................................

Tình trạng bệnh tật:  ..............................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

KẾT LUẬN

Theo tiêu chuẩn bệnh tật ban hành tại Thông tư Liên bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế - Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, đồng chí ………………………. có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là ……….% (bằng chữ........................................................................................................................................... )
vĩnh viễn/ tạm thời.