Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 01

PHIẾU KẾT QUẢ

Xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể

_______

Tóm tắt nội dung sự việc:

Để xác định hành vi sử dụng trái phép chất ma túy, ..............................² thực hiện xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể đối với:

Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................

Tên gọi khác

Ngày, tháng, năm sinh: ..../..../......; Nơi sinh:

Quê quán:

Nơi thường trú/tạm trú:

Nơi ở hiện tại:

Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

Dân tộc: .........; Tôn giáo: .........; Trình độ học vấn: .............................

Nghề nghiệp:

Nơi làm việc/học tập:

1. Người tiến hành xét nghiệm: ...........................4; chức vụ ............... đơn vị: ...........

2. Biện pháp xét nghiệm:

Các bước tiến hành:

Kết quả:

………………………………………………………………………………………...………….....⁵;

3. Căn cứ vào kết quả trên, kết luận:

☐ Dương tính với chất ma túy trong cơ thể.

☐ Âm tính với chất ma túy trong cơ thể.

PHIẾU KẾT QUẢ

Xác định tình trạng nghiện ma túy

Kính gửi: ............................................

Căn cứ ………………………… về việc đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà): .......()..............

Cơ sở y tế (2)............................................ trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà) (6)................................................. Sinh ngày: ......./....../...........

Số căn cước: ................................; Ngày cấp: ......./....../........

Nơi cấp: ............................

Nơi thường trú: ........................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ..........................................................................................................................

KẾT QUẢ (7):

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{________________________}

(Địa danh), ngày tháng năm ...

PHIẾU ĐO ĐẠC CHỈNH LÝ THỬA ĐẤT

1. Thửa đất số: …….; tờ bản đồ số: ……..; diện tích: ……..m²; loại đất: …………………

…………………………..; hình thức sử dụng (chung, riêng): ……………………………….

2. Địa chỉ thửa đất (Thể hiện số nhà, tên đường, phố, tên xứ đồng (nếu có)): ………….

3. Tên người sử dụng đất, người quản lý đất: ……………………………………………….

4. Địa chỉ người sử dụng đất, người quản lý đất: ……………………………………………

5. Giấy chứng nhận hoặc quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất hoặc giấy tờ về quyền sử dụng đất (giấy tờ):

- Loại giấy tờ: …………………………………………………………………………………….

- Diện tích trên giấy tờ: ………….m²; loại đất trên giấy tờ: ……………………..…………..

6. Tình hình thay đổi ranh giới thửa đất so với khi có giấy tờ: ……………………..……….

………………………………………………………………………………………………………

7. Diện tích, loại đất sau đo đạc chỉnh lý: …………………………………………..………….

………………………………………………………………………………………………………

Cơ quan có chức năng quản lý đất đai cấp xã/
Văn phòng đăng ký đất đai hoặc
Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai
(theo phân cấp)
(Ký, ghi rõ họ và tên, chức vụ, đóng dấu)

(**) Cán bộ đo đạc ký đối với trường hợp Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai là đơn vị đo đạc.

(***) Người sử dụng đất, người quản lý đất kiểm tra các thông tin về thửa đất trên đây nếu phát hiện có sai sót thì báo ngay cho đơn vị đo đạc để kiểm tra, chỉnh sửa, bổ sung; trường hợp khô

Mẫu số 06

PHIẾU KẾT QUẢ KIỂM NGHIỆM

TEST REPORT
(Kết quả kiểm nghiệm chỉ có giá trị với mẫu đem thử)

1. Tên mẫu: (Ghi tên của mẫu kiểm nghiệm)

2. Mã số mẫu:

3. Nơi gửi mẫu: Địa chỉ:

4. Nơi sản xuất: Địa chỉ:

5. Ngày nhận mẫu:

6. Ngày lấy mẫu: Số lượng mẫu:

7. Thời gian kiểm nghiệm:

8. Mô tả mẫu: (tình trạng mẫu khi nhận, khối lượng mẫu, ngày sản xuất, hạn sử dụng, tình trạng lưu mẫu)

9. Thời gian lưu mẫu:

10. Tài liệu kèm theo: (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng năm của công văn hay giấy tờ kèm theo)

11. Kết quả kiểm nghiệm (các chỉ tiêu đã được chỉ định của cơ sở kiểm nghiệm):

12. Kết luận:…………………………………………………

(Cần nêu rõ mẫu có đạt yêu cầu hay không)

13. Ghi chú: (nếu có)

1. - Quy chuẩn kỹ thuật Quốc gia số....; hoặc - Thông tư của các bộ, ngành; hoặc - Quy chuẩn kỹ thuật địa phương; hoặc - Tiêu chuẩn Quốc gia (trong trường hợp chưa có các quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, Thông tư của các bộ ngành, Quy chuẩn kỹ thuật địa phương); hoặc - Tiêu chuẩn của Ủy ban tiêu chuẩn thực phẩm quốc tế (Codex), Tiêu chuẩn khu vực, Tiêu chuẩn nước ngoài (trong trường hợp chưa có quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, Thông tư của các bộ ngành, Quy chuẩn kỹ thuật địa phương, Tiêu chuẩn quốc gia); hoặc - Tiêu chuẩn cơ sở (trong trường hợp chưa có quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, Thông tư của các bộ ngành, Quy chuẩn kỹ thuật địa phương, Tiêu chuẩn quốc gia, Tiêu chuẩn của Ủy ban tiêu chuẩn thực phẩm quốc tế (Codex), Tiêu chuẩn khu vực, Tiêu chuẩn nước ngoài) Công bố phù hợp tiêu chuẩn cơ sở theo quy định tại Điều 23 Luật Chất lượng sản phẩm hàng hóa và các văn bản chi tiết xây dựng và áp dụng tiêu chuẩn của Bộ Khoa học và Công nghệ.   ↩
2. Bộ hồ sơ được lập trên cơ sở các thành phần hồ sơ quy định tại Điều 8, 9 Nghị quyết này. ↩
3. Tên sản phẩm thực phẩm bảo vệ sức khỏe. ↩
4. Bộ hồ sơ được lập trên cơ sở các thành phần hồ sơ quy định tại Điều 8, 9 Nghị quyết này ↩
5. Tên sản phẩm thực phẩm. ↩
6. So với QCVN.../TCVN.../QĐ.../Tiêu chuẩn do cơ sở sản xuất công bố/… ↩

Mẫu số 05

PHIẾU ĐĂNG KÝ SĨ QUAN QUÂN ĐỘI NGHỈ HƯU

Kính gửi:......................³.....................

1. Tóm tắt trích yếu

Họ và tên:........................................................; sinh ngày:............................................

Cấp bậc:.....................................................; mức lương:...............................................

Chức vụ (chức vụ cao nhất đã qua; chức vụ trước khi nghỉ hưu):.................................

........................................................................................................................................

Hệ số phụ cấp chức vụ (cao nhất đã qua; trước khi nghỉ hưu):......................................

Ngày vào Đảng:................................; chính thức:...........................................................

Chức vụ Đảng (Bí thư; Phó Bí thư; Ủy viên thường vụ):.................................................

Ngày nhập ngũ:.............................; xuất ngũ:...................; tái ngũ:.................................

Đơn vị trước khi nghỉ hưu:...............................................................................................

Chiến trường đã qua (thời gian; chiến đấu, phục vụ chiến đấu; đơn vị):.........................

Được hưởng chế độ hưu trí từ ngày......tháng.........năm.........; Quyết định số:....

Mắc bệnh hiểm nghèo:...........................................⁴.........................................................

Nơi thường trú:..................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc:.........................................................................................................

Số CCCD hoặc số căn cước hoặc số định danh cá nhân:.................................................

Số tài khoản cá nhân:.........................................................................................................

2. Là người có công với cách mạng

Cán bộ hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945 (Lão thành cách mạng):..................

Cán bộ hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945 (Tiền khởi nghĩa):...................................................

Thương binh; bệnh binh; chất độc hóa học:................................(tỷ lệ....%)

Đối tượng khác:...............................................................................................................

3. Danh hiệu được phong (tháng năm, lý do):..............................................................

4. Khen

Mẫu số 11

PHIẾU XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG THIẾU THUỐC, THIẾT BỊ Y TẾ
(Cấp cho bệnh nhân để thực hiện thanh toán trực tiếp)

Họ tên người bệnh: ...............................................................................

Tuổi: .......................................... Nam/Nữ: ..........................................

Địa chỉ: .......................................... ..........................................

Điện thoại: .......................................... ..........................................

Số thẻ bảo hiểm y tế: .......................................... ..........................................

Họ tên bác sĩ chỉ định: .......................................... ..........................................

Khoa/Phòng: .......................................... ..........................................

Tên hoạt chất: .......................................... ..........................................

Hàm lượng: .......................................... ..........................................

Đường dùng, dạng dùng: .......................................... ..........................................

Nhóm, loại thiết bị y tế: .......................................... ..........................................

Đơn vị tính: .......................................... ..........................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chỉ định điều trị xác nhận về tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Điều 58 và Điều 59 Nghị định số .../2025/NĐ-CP. Ghi cụ thể cho từng thuốc, thiết bị y tế như sau:

1. Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm ban hành kèm theo Thông tư số ...........ngày ... của Bộ trưởng Bộ Y tế (ghi rõ có hay không và số thứ tự tại Thông tư)

.......................................... .......................................... ..........................................

.......................................... .......................................... ..........................................

2. Thiết bị y tế thuộc loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định số 98/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 11 năm 2021 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 07/2023/NĐ-CP ngày 03 tháng 3 năm 2023 và Nghị định số 04/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Chính phủ (ghi rõ có hay không, thuộc loại thiết bị y tế nào)

.......................................... .......................................... ..........................................

.......................................... .......................................... ..........................................

3. Tại thời điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải bảo đảm các điều kiện theo quy định sau đây:

3.1. K

Mẫu số 9

PHIẾU CHUYỂN DỊCH VỤ CẬN LÂM SÀNG

Kính gửi: ...........................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...............................trân trọng giới thiệu:

□ Người bệnh:

□ Mẫu bệnh phẩm: .........................................(Ghi cụ thể tên mẫu bệnh phẩm)

Lý do chuyển:

□ Hỏng máy/thiết bị y tế

□ Thiếu hóa chất, vật tư xét nghiệm

□ Thiếu người thực hiện DVCLS

□ Nguyên nhân khác: Ghi rõ nguyên nhân

Thông tin của người bệnh cụ thể như sau:

- Họ và tên người bệnh: ....................................................................................

- Nam/Nữ: .......................... Năm sinh: ..........................

- Địa chỉ: ............................................................................................................................

.................................................................................... ......................................................

- Dân tộc: .............................................. Quốc tịch: ..............................................

- Nghề nghiệp: .............................................. Nơi làm việc: ..............................................

- Số thẻ bảo hiểm y tế: .............................................. ..............................................

- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày ......... tháng..........năm............

Hết thời hạn: □           Không xác định được thời hạn: □

- Nơi ĐK khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:

- Ngày khám bệnh/Ngày vào viện:

- Mã loại hình khám bệnh, chữa bệnh:

- Khoa điều trị:

- Chẩn đoán xác định (cần ghi chẩn đoán)

- Bệnh kèm theo (nếu có):

- Dịch vụ cận lâm sàng được chuyển:

Mẫu số 01

PHIẾU TIẾP NHẬN THÔNG TIN

Qua Tổng đài điện thoại quốc gia về phòng, chống mua bán người (111)

I. Thông tin người cung cấp

1. Họ và tên: …………………………………………………………………………………..

2. Năm sinh: …………………………… Giới tính: □ Nam □ Nữ □ Khác.

3. Số CMND/CCCD (nếu có): ………………….. Ngày cấp …………… Nơi cấp ………

4. Số điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………

5. Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………

6. Quan hệ với nạn nhân (nếu có): …………………………………………………………..

II. Thông tin về vụ việc nghi ngờ mua bán người

1. Ngày, giờ tiếp nhận thông tin: ………………………………………………………………

2. Hình thức tiếp nhận: □ Cuộc gọi □ Tin nhắn □ Khác:

3. Thời điểm xảy ra vụ việc (ước tính): …………………….…………………………………

4. Địa điểm xảy ra vụ việc: ……………………………………………………………………..

5. Thông tin nạn nhân (nếu có): ……………………………………………………………….

- Họ và tên: ……………………………………………………………………………………….

- Tuổi: …….. Giới tính: □ Nam □ Nữ □ Khác - Quốc tịch/Dân tộc: …………………..

- Nơi cư trú hiện tại: ………………………………………………………………………………

6. Nội dung thông tin/tố giác cung cấp:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

7. Thông tin về đối tượng nghi vấn:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

III. Hướng xử lý ban đầu của Tổng đài viên

□ Ghi nhận thông tin và chuyển cho cơ quan chức năng

□ Tư vấn, hỗ trợ người gọi

□ Kết nối với cơ sở bảo trợ/trợ giúp xã hội/cơ sở hỗ trợ nạn nhân

□ Khác: ……………………………………………………………………………………………

IV. Thông tin cán bộ tiếp nhận

- Họ tên cán bộ tiếp nhận: ………………………………………………………………………

- Mã số cán bộ (nếu có): ………………………………………………………………………..

- Chữ ký: ………………………………………………………………………………………….

- Ngày lập phiếu: …………/………./20….….

Ghi chú: Mọi thông tin được bảo mật theo quy định pháp luật. Cá nhân cung cấp thông tin không bị truy cứu trách nhiệm nếu thông tin chưa được xác minh.

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…….., ngày….. tháng ..... năm……

 PHIẾU ĐĂNG KÝ THUÊ NHÀ

1. Tên tổ chức/cá nhân đăng ký thuê nhà:…………………………………..

2⁽¹⁾. CMND/CCCD/Hộ chiếu còn trong thời hạn sử dụng số: ….………. ngày ………………..

3⁽²⁾. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:……. ngày ……..………

Mã số thuế (nếu có):…………………………………………………..

Đại diện bởi: …………………………………. Chức vụ:…………….

CMND/CCCD/Hộ chiếu còn trong thời hạn sử dụng số: …………. ngày ……………

4. Địa chỉ liên hệ:……………………………………………………..

5. Điện thoại liên hệ:………………………………………………….

6. Tài sản đăng ký thuê ⁽³⁾:…………………………………………….

7. Mục đích sử dụng nhà thuê:………………………………………..

8. Số tài khoản ……………………..…. tại Ngân hàng……………….

^{_____________________________}

Ghi chú:

- Phiếu đăng ký thuê nhà phải do tổ chức quản lý, kinh doanh nhà phát hành và được đóng dấu treo của tổ chức quản lý, kinh doanh nhà.

- (1) Áp dụng đối với người đăng ký thuê là cá nhân.

- (2) Áp dụng đối với người đăng ký thuê là cơ quan, tổ chức, đơn vị, doanh nghiệp.

- (3) Ghi thông tin cụ thể của tài sản đăng ký thuê hoặc ghi “Theo Thông báo số… ngày.... của...”.

- (4) Nếu người đăng ký thuê là cá nhân thì cá nhân ký, ghi rõ họ tên; nếu người đăng ký thuê là cơ quan, tổ chức, đơn vị, doanh nghiệp thì người đại diện ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.