Mẫu phiếu chuyển dịch vụ cận lâm sàng (Mẫu số 9 - Nghị định 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 188/2025/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 01/07/2025 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 9

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT..)
TÊN CƠ SỞ khám bệnh, chữa bệnh
Mã đơn vị⁽¹⁾

Số: ....../20.../PCDVCLS

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Mã người bệnh⁽²⁾

Vào số chuyển

DVCLS: ...

PHIẾU CHUYỂN DỊCH VỤ CẬN LÂM SÀNG

Kính gửi: ...........................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...............................trân trọng giới thiệu:

□ Người bệnh:

□ Mẫu bệnh phẩm: .........................................(Ghi cụ thể tên mẫu bệnh phẩm)

Lý do chuyển:

□ Hỏng máy/thiết bị y tế

□ Thiếu hóa chất, vật tư xét nghiệm

□ Thiếu người thực hiện DVCLS

□ Nguyên nhân khác: Ghi rõ nguyên nhân

Thông tin của người bệnh cụ thể như sau:

- Họ và tên người bệnh: ....................................................................................

- Nam/Nữ: .......................... Năm sinh: ..........................

- Địa chỉ: ............................................................................................................................

.................................................................................... ......................................................

- Dân tộc: .............................................. Quốc tịch: ..............................................

- Nghề nghiệp: .............................................. Nơi làm việc: ..............................................

- Số thẻ bảo hiểm y tế: .............................................. ..............................................

- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày ......... tháng..........năm............

Hết thời hạn: □ Không xác định được thời hạn: □

- Nơi ĐK khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:

- Ngày khám bệnh/Ngày vào viện:

- Mã loại hình khám bệnh, chữa bệnh:

- Khoa điều trị:

- Chẩn đoán xác định (cần ghi chẩn đoán)

- Bệnh kèm theo (nếu có):

- Dịch vụ cận lâm sàng được chuyển:

BÁC SĨ YÊU CẦU
(Ký và ghi rõ họ tên)

....., ngày ... tháng ... năm...
DUYỆT CHUYỂN DỊCH VỤ
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Theo đúng mã đơn vị trên Hệ thống giám định bảo hiểm y tế;

(2) Là mã người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh chỉ định dịch vụ cận lâm sàng.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Nghị định 188/2025/NĐ-CP
…bệnh, chữa bệnh đó không thực hiện được hoặc không đủ để đáp ứng toàn bộ nhu cầu thực hiện dịch vụ cận lâm sàng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm điền thông tin vào Mẫu số 9 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này để gửi kèm trong quá trình chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm gửi danh sách các dịch vụ cận lâm sàng đã thực hiện chuyển đến cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng cho c…