Mẫu phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy (Mẫu số 04 - Nghị định 166/2026/NĐ-CP của Chính phủ)
.....................()............................. .....................()............................. | Mẫu số 04 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ............., ngày...... tháng....... năm 20... |
PHIẾU KẾT QUẢ
Xác định tình trạng nghiện ma túy
Kính gửi: ............................................
Căn cứ ………………………… về việc đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà): .......()..............
Cơ sở y tế (2)............................................ trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà) (6)................................................. Sinh ngày: ......./....../...........
Số căn cước: ................................; Ngày cấp: ......./....../........
Nơi cấp: ............................
Nơi thường trú: ........................................................................................................................
Nơi ở hiện tại: ..........................................................................................................................
KẾT QUẢ (7):
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) | Bác sỹ/Y sỹ xác định tình trạng nghiện ma túy (Ký tên, ghi rõ họ tên) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm d Nghị định 166/2026/NĐ-CP
d) Sau khi hoàn thành quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy, cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy lập Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này (sau đây gọi là Phiếu kết quả) thành 03 bản: 01 bản gửi cho người được xác định tình trạng nghiện ma túy hoặc cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người từ đủ 12 đến dưới 18 tuổi được xác định tình trạng nghiện ma túy; 01 bản gửi cơ quan đề nghị v…
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 4 mẫu Phòng, chống ma túy hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.