Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 11

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN THỬ VÀ TỔNG KIỂM TRA CẦN TRỤC DÂY GIẰNG, TỜI VÀ CÁC CHI TIẾT

CERTIFICATE OF TEST AND THOROUGH EXAMINATION OF DERRICKS, WINCHES AND THEIR ACCESSORY GEAR

(TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG/CHU KỲ 5 NĂM*/ SAU HOÁN CẢI*/ THAY THẾ*/ SỬA CHỮA*)

(BEFORE BEING TAKEN INTO USE*/EVERY FIVE YEARS*/ AFTER ALTERATIONS*/ REPLACES*/ REPAIRS*)

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về thiết bị nâng trên tàu biển

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Lifting Appliances of Sea-going Ships

Tên tàu:

     Số đăng ký:     

Name of Ship

Official Number

Cảng đăng ký:

     Hô hiệu:     

Port of Registry

Call Sign

Chủ tàu:           

Shipowner

Số phân cấp:

     Số IMO:     

Class Number

IMO Number

Tên đơn vị chứng kiến thử và thực hiện tổng kiểm tra:           

Name of association witnessed testing and carried out making thorough examination

Chứng nhận rằng vào ngày:           

This is to certify that on the day of

các máy được liệt kê ở cột (1) ở trên đã được thử và tổng kiểm tra và không phát hiện thấy khiếm khuyết hoặc biến dạng cố định nào, và tải trọng làm việc an toàn như được nêu ở cột (4) ở trên.

the above gear shown in column (1) was tested and thoroughly examined and no defects or permanent deforma

Mẫu số 10

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN NGĂN NGỪA Ô NHIỄM DẦU

certificate FOR oil pollution prevention

(Tên Tổ chức đăng kiểm) cấp theo các điều khoản của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về các hệ thống ngăn ngừa ô nhiễm biển của tàu (sau đây gọi tắt là Quy chuẩn).

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Marine Pollution Prevention Systems of Ships (hereinafter referred to as the Regulation) by (Name of Recognized Organization).

Kiểu tàu:

Type of ship:

(*)Tàu dầu

Oil tanker

(*)Tàu không phải là tàu dầu

Ship other than oil tanker

CHỨNG NHẬN RẰNG:

CERTIFY THAT

1.Tàu nói trên đã được kiểm tra phù hợp với Quy chuẩn, và

That the ship has been surveyed in accordance with the Regulation, and

2.Kết quả kiểm tra cho thấy rằng kết cấu, các hệ thống và trang thiết bị, việc bố trí lắp đặt và vật liệu của tàu cũng như trạng thái của chúng hoàn toàn thỏa mãn và tàu phù hợp với mọi yêu cầu phải áp dụng theo Quy chuẩn.

That the survey shows that the structure, equipment, fittings, arrangements and material of the ship and the condition thereof are in all respects satisfactory and that the ship complies with the applicable requirements of the Regulation.

Giấy này có hiệu lực đến:

     với điều kiện phải tiến hành các đợt kiểm tra phù hợp với Quy chuẩn.

This Certificate is valid until:

subject to surveys in accordance with the Regulation.

Cấp tại      Ngày      

Issued at Date

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

(*)

Gạch bỏ nội dung không thích hợp.

Delete as appropriate.

XÁC NHẬN KIỂM TRA HÀNG NĂM VÀ KIỂM TRA TRUNG GIAN

Endorsement for annual and intermediate surveys

Chứng nhận rằng tại đợt kiểm tra theo Phần 2 của Quy chuẩn, tàu này đã thỏa mãn các yêu cầu tương ứng của Quy chuẩn.

This is to certify that, at a survey required by Part 2 of the Regulation, the ship was found to comply with

Mẫu số 09

Số:      

GIẤY CHỨNG NHẬN DUNG TÍCH

Cấp theo quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về đo dung tích tàu biển

(Áp dụng cho tàu có chiều dài nhỏ hơn 24 m)

CÁC KÍCH THƯỚC CHÍNH

DUNG TÍCH CỦA TÀU

TỔNG DUNG TÍCHDUNG TÍCH CÓ ÍCH

CHỨNG NHẬN RẰNG

Dung tích của tàu nói trên đã được đo phù hợp với quy định về đo dung tích cho tàu biển có chiều dài nhỏ hơn 24 m.

Cấp tại      Ngày      

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

Mẫu số 08

Số:      

GIẤY CHỨNG NHẬN MẠN KHÔ

Cấp theo Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phân cấp và đóng tàu biển vỏ thép (sau đây gọi tắt là Quy chuẩn)

Kiểu tàu^*:

Mạn khô tính từ đường boong:

Đường nước chở hàng:

Nhiệt đới:

      mm(T)      mm cao hơn (S)

Mùa hè:

      mm(S)Tại mép trên của đường qua tâm vòng tròn

Chở gỗ nhiệt đới:

      mm(LT)      mm cao hơn (LS)

Chở gỗ mùa hè:

      mm(LS)      mm cao hơn (S)

X^**

Y^**

LS

TF

F

Hiệu chỉnh nước ngọt cho tất cả các mạn khô trừ mạn khô chở gỗ

      mm, cho mạn khô chở gỗ       mm

Mép trên của đường boong, từ đó đo các giá trị của mạn khô nói trên, là

      mmmm

tại mạn tàu.

CHỨNG NHẬN RẰNG

Tàu đã được kiểm tra và xác nhận rằng mạn khô đã được ấn định và dấu mạn khô nêu trên đã được đánh dấu phù hợp với Quy chuẩn.

Giấy này có hiệu lực đến:

     với điều kiện phải tiến hành các đợt kiểm tra phù hợp với Quy chuẩn

Cấp tại      Ngày      

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

(*) Gạch bỏ nội dung không thích hợp.

(**) Dấu thẩm quyền của tổ chức đăng kiểm.

XÁC NHẬN KIỂM TRA HÀNG NĂM

Chứng nhận rằng tại đợt kiểm tra theo Phần 1B của Quy chuẩn, tàu này đã thỏa mãn các yêu cầu tương ứng của Quy chuẩn.

Kiểm tra hàng năm lần thứ nhất:

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

Kiểm tra hàng năm lần thứ hai:

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

Kiểm tra hàng năm lần thứ ba:

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

Kiểm tra hàng năm lần thứ tư:

(Tổ chức đăng

Mẫu số 07

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN TRANG THIẾT BỊ

ship safety equipment certificate

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về trang bị an toàn tàu biển

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Safety Equipment of Ships

Đặc điểm tàu:

Particulars of ship

Tên tàu:

      Số đăng ký hoặc Hô hiệu:      

Name of Ship

Official Number or Call Sign

Cảng đăng ký:

      Số phân cấp:      

Port of Registry

Class Number

Chiều dài tàu:

      (m)Tổng dung tích:      

Length of Ship

Gross Tonnage

Vùng hoạt động:

      Số IMO:     

Area of Navigation

IMO Number

Chủ tàu:

      Ngày đặt sống chính:     

Shipowner

Date on which keel was laid

Kiểu tàu:

Type of ship:

Tàu chở hàng rờiTàu chở khí

Bulk CarrierGas Carrier

Tàu dầu Tàu chở hàng khác với các kiểu nêu trên

Oil TankerCargo Ship other than any of the above

Tàu chở hóa chất

Chemical Tanker

CHỨNG NHẬN RẰNG

This is to certify

1.       Tàu đã được kiểm tra phù hợp với các quy định quốc gia hiện hành về trang bị an toàn, cứu sinh, cứu hỏa, trang bị vô tuyến điện, thiết bị hàng hải và phương tiện tín hiệu, và

That the ship has been surveyed in accordance with the National Regulations on safety, life saving, fire protection appliances, radio installations, navigational equipment and signal apparatus in force, and

2.

Đợt kiểm tra cho thấy rằng: Trạng thái các trang thiết bị an toàn nêu trên của tàu hoàn toàn thỏa mãn và phù hợp với các yêu cầu của Quy chuẩn.

That the survey showed that: The condition of the above mentioned safety equipment was in all respects satisfactory and that the ship complied with the requirements of the Regulation.

Giấy chứng nhận có hiệu lực đến ngày

      với điều kiện phải tiến hành các đợt kiểm tra phù hợp.

This Certificate is valid until

subject to surveys in accordance with the Regulation.

Cấp tại       Ngày      

Issued at Date

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

Đánh dấu nếu thích hợp.

Check if appropriate.

Mẫu số 06

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN PHÙ HỢP ĐI MỘT CHUYẾN

CERTIFICATE OF COMPLIANCE for single voyage

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia:      

Issued under the provisions of the National Technical Regulation:

Tên tàu:

     Số phân cấp:      

Name of Ship

Class Number

Kiểu tàu:

     Quốc tịch:      

Type of Ship

Flag

Cảng đăng ký:

     Tổng dung tích:      

Port of Registry

Gross Tonnage

Chủ tàu:            

Shipowner

Căn cứ kết quả kiểm tra vỏ tàu, trang thiết bị, hệ thống máy, các hệ thống bơm và đường ống, trang bị điện, vô tuyến điện, trang bị hàng hải, phương tiện cứu sinh và tín hiệu, chứng nhận rằng tàu nói trên thỏa mãn đi một chuyến:

This is to certify that on the basis of the survey of hull, equipment, machinery installation, pumping and piping, electrical installation, radio equipment, navigation equipment, life - saving appliances and signal means, the above ship has been found fit for the single voyage:

      Từ cảng:       Đến cảng:      

From To

Với điều kiện thỏa mãn các yêu cầu sau đây:

Provided that the following requirements are fulfilled

Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến ngày            

This Certificate is valid until

Cấp tại      Ngày      

Issued at Date

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

Mẫu số 05

GIẤY CHỨNG NHẬN PHÂN CẤP

classification certificate

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia:      

Issued under the provisions of the National Technical Regulation

Tên tàu:

     Số phân cấp:      

Name of Ship

Class Number

Kiểu tàu:

      Cảng đăng ký:      

Type of Ship

Port of Registry

Quốc tịch:

     Tổng dung tích:      

Flag

Gross Tonnage

Số IMO:

      Năm và nơi đóng:     

IMO Number

Year and Place of Build

Chủ tàu:            

Shipowner

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, chứng nhận rằng tàu này và các trang thiết bị của tàu thỏa mãn các yêu cầu của Quy chuẩn. Do đó tàu được(*) với ký hiệu dưới đây:

This is to certify that as a result of the survey performed, the ship, her equipment and arrangements are found to be in compliance with the requirements of the Regulations. The class with the following notation is (*) to the ship:

Giấy chứng nhận có hiệu lực đến ngày

     với điều kiện phải có xác nhận hàng năm phù hợp với Quy chuẩn.

This Certificate is valid until

subject to annual confirmation in accordance with the Regulations.

Cấp tại      Ngày      

Issued at Date

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

(*)

Gạch bỏ khi không thích hợp.

Delete as appropriate.

XÁC NHẬN CẤP TÀU HÀNG NĂM LẦN THỨ NHẤT

first annual confirmation of the class

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, cấp tàu được xác nhận.

(Tổ chức đăng kiểm)

On the basis of the survey performed, the class is confirmed

Nơi kiểm tra:

Place

Ngày:

Date

XÁC NHẬN CẤP TÀU HÀNG NĂM LẦN THỨ HAI/TRUNG GIAN*

second annual/intermediate* confirmation of the class

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, cấp tàu được xác nhận.

(Tổ chức đăng kiểm)

On the basis of the survey performed, the class is confirmed

Nơi kiểm tra:

Place

Ngày:

Mẫu số 04

Số:

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN KỸ THUẬT THIẾT BỊ

TECHNICAL SAFETY CERTIFICATE FOR EQUIPMENT

……TÊN TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM………. CHỨNG NHẬN (các) sản phẩm sau đây đã được kiểm tra và phù hợp với Quy chuẩn (*)/Tiêu chuẩn công bố áp dụng (*) ………..………

………NAME OF CLASSIFICATION SOCIETY…. CERTIFIES THAT the following products have been inspected and are found in compliance with the National Technical Regulations (*)/Applied Standards (*)…………………………..

Tên thiết bị:

Nhãn hiệu:

Name of equipment

Mark

Cơ sở sản xuất:

Năm và nơi chế tạo:

Manufacturer

Year, place of manufacture

Nơi sử dụng:

Số xuất xưởng:

Place of use

Serial No

Số chứng nhận thẩm định:

Số thẩm định thiết kế:

Certificate No. of approval

Approval No. of Drawings

Ngày kiểm tra:

Số đăng ký:

Date of survey

Register No.

Báo cáo kiểm tra số:

Survey report No.

CÁC ĐẶC TÍNH CHÍNH, KẾT QUẢ KIỂM TRA VÀ THỬ NGHIỆM

PRINCIPAL PARTICULARS, RESULTS OF TESTING AND EXAMINATION

Dấu nhận diện và số kiểm tra được đóng/ghi như sau:

For identification inspection mark and test number were stamped as follows:

(*)

Gạch bỏ khi không thích hợp.

Delete as appropriate.

Mẫu số 03

Số:

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN TRANG THIẾT BỊ

GIÀN CỐ ĐỊNH TRÊN BIỂN

FIXED OFFSHORE PLATFORM SAFETY EQUIPMENT CERTIFICATE

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia      

Issued under the provisions of the National Technical Regulation

Thông số công trình biển (Particulars of the installation)

Chứng nhận rằng (This is to certify that)

Giấy chứng nhận này phải được kèm theo bản Danh mục trang thiết bị số:      

This Certificate shall be supplemented by a Record of Equipment No.

Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến ngày ………, với điều kiện phải có xác nhận hàng năm phù hợp với Quy chuẩn.

This Certificate is valid until

subject to annual confirmation in accordance with the Regulations.

XÁC NHẬN KIỂM TRA HÀNG NĂM/ TRUNG GIAN

Endorsement for annual/ INTERMEDIATE surveys

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, thời hạn hiệu lực của Giấy chứng nhận được xác nhận.

On the basis of the survey performed, the valid duration of this Certificate is confirmed.

Mẫu số 02

Số:

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN PHÂN CẤP

CLASSIFICATION CERTIFICATE

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia      

Issued under the provisions of the National Technical Regulation

Giấy chứng nhận có hiệu lực đến ngày ………, với điều kiện phải có xác nhận hàng năm phù hợp với Quy chuẩn.

This Certificate is valid until

subject to annual confirmation in accordance with the Regulations

XÁC NHẬN CẤP CÔNG TRÌNH BIỂN HÀNG NĂM LẦN THỨ NHẤT

first annual confirmation of the class

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, cấp công trình biển được xác nhận.

On the basis of the survey performed, the class is confirmed

Nơi kiểm tra:

Place

Ngày:

Date

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

XÁC NHẬN CẤP CÔNG TRÌNH HÀNG NĂM LẦN THỨ HAI/TRUNG GIAN*

second annual/intermediate* confirmation of the class

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, cấp công trình biển được xác nhận.

Mẫu số 01

Số:

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN PHÂN CẤP

CLASSIFICATION CERTIFICATE

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia      

Issued under the provisions of the National Technical Regulation

Thông số công trình biển (Particulars of the installation)

Chứng nhận rằng (This is to certify that)

Thông tin khác (Other information)

Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến ngày ………, với điều kiện phải có xác nhận hàng năm phù hợp với Quy chuẩn.

This Certificate is valid until

subject to annual confirmation in accordance with the Regulations.

XÁC NHẬN CẤP CÔNG TRÌNH BIỂN HÀNG NĂM LẦN THỨ NHẤT

first annual confirmation of the class

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, cấp công trình biển được xác nhận.

On the basis of the survey performed, the class is confirmed

Nơi kiểm tra:

Place

Ngày:

Date

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

XÁC NHẬN CẤP CÔNG TRÌNH BIỂN HÀNG NĂM LẦN THỨ HAI/TRUNG GIAN*

second annual/intermediate* confirmation of the class

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, cấp công trình biển được xác nhận.

Mẫu số 06

GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐĂNG KIỂM VIÊN PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

CỤC TRƯỞNG CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM

CHỨNG NHẬN:

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh:

Số CCCD:

Số đăng kiểm viên:

Được công nhận là:

…

…

Được thực hiện công việc nêu trong Phụ lục kèm theo Giấy chứng nhận này./.

(*) Người có thẩm quyền là Cục trưởng hoặc Phó Cục trưởng được ủy quyền.