Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 7⁵⁸

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{__________________}

HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Năm 202...

(Số: /HĐKCB-BHYT)⁽¹⁾

Căn cứ Bộ luật Dân sự ngày .... tháng .... năm ....;

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày .... tháng .... năm ....;

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày .... tháng .... năm….;

Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế; Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP;

Căn cứ Quyết định số .... ngày .... tháng .... năm…của……………..về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh………….⁽²⁾

Căn cứ Quyết định số…..ngày ....tháng....năm .... của……………..về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh/ huyện……………⁽³⁾

Hôm nay, ngày..tháng….năm 202.... tại……….., Chúng tôi gồm:

Bên A Bảo hiểm xã hội (tỉnh/huyện)…………………………………………

Địa chỉ: …………………………………………………………………………

Địa chỉ thư điện tử: …………………………………………………………….

Điện thoại: ………………………………………Fax: …………………………

Tài khoản số: …………………………Tại ngân hàng…………………………

Đại diện là ông (bà): ……………………………………………………………

Chức vụ: Giám đốc hoặc Phó Giám đốc (Giấy ủy quyền số:…..ngày…tháng…năm 202….) ⁽⁴⁾

Bên B: (Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cơ quan ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh):..……………………………………………………

Địa chỉ: …………………………………………………………………………

Địa chỉ thư điện tử: …………………………………………………………

Điện thoại: …………………………………..Fax: …………………………

Tài khoản số: …………………Tại Kho bạc nhà nước hoặc Ngân hàng…………

Đại diện là ông (bà): ……………………………………………………

Chức vụ: Giám đốc hoặc Phó Giám đốc (Giấy ủy quyền số:….ngày…tháng…năm 202………)⁽⁵⁾

Sau khi thỏa thuận, hai bên thống nhất ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo các điều khoản như sau:

Điều 1. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh

1. Đối tượng phục vụ:

Người có tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của bên B.

2. Phạm vi cung ứng dịch vụ:

Bên B bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định; thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế bảo đảm đúng quy định để đáp ứng việc cung ứng dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các dịch vụ kỹ thuật theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Điều 2. Phương thức thanh toán

Hai bên thống nhất các phương thức thanh toán và thể hiện cụ thể về đối tượng, phạm vi (ghi rõ phương thức thanh toán):…………………………..

…………………………..…………………………..…………………………..

Điều 3. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán

Hai bên thực hiện việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 32 của Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành mộ

Mẫu số 8

DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH,

CHỮA BỆNH BAN ĐẦU TẠI. .. (Tên cơ sở khám chữa bệnh)

Ngày…tháng….năm….

(Ký, họ và tên, đóng dấu)

Ghi chú: Danh sách theo mẫu này được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng file điện tử hoặc bản có ký tên đóng dấu của cơ quan BHXH.

Mẫu số 4

GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ CẤP, CẤP LẠI VÀ

ĐỔI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ, THÔNG TIN VỀ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ⁵³
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ:

………………………………………………………………………………

Tên đơn vị (nếu là đại diện cho đơn vị nộp hồ sơ):…………..Mã đơn vị:………..

Họ và tên người tham gia bảo hiểm y tế:…………………………………………….

Mã thẻ bảo hiểm y tế: ……………………….……………………….…………………

Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu: ……………………….

Địa chỉ: ……………………….……………………….……………………….…………

Số điện thoại liên hệ: ……………………….……………………….…………………

Email (nếu có) ……………………….……………………….……………………….

Nội dung yêu cầu giải quyết: ……………………….……………………….………

1. Thành phần hồ sơ nộp gồm: ……………………….…………………………….

2. Thời hạn giải quyết hồ sơ theo quy định:………ngày

3. Thời gian nhận hồ sơ: ngày….tháng .... năm….

4. Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ: ngày .... tháng .... năm ....

5. Đăng ký nhận kết quả tại:

- Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả □

- Qua dịch vụ bưu chính □

Địa chỉ nhận kết quả:……………………………………………………….

6. Đối với kết quả là tiền giải quyết chế độ, đề nghị nhận tại:

- Cơ quan BHXH □

- Nhận qua tài khoản □

Số tài khoản:……………………Ngân hàng……………………

Tên chủ tài khoản:…………………………………………………….

Hướng dẫn:

1. Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả được lập thành 02 liên, một liên giao cho cá nhân, tổ chức nộp hồ sơ, một liên chuyển cùng hồ sơ cho Bộ phận nghiệp vụ sau đó lưu tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả.

2. Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả được lập cho từng loại hồ sơ theo từng thủ tục hành chính (ví dụ: một đơn vị nộp 3 loại hồ sơ khác nhau thì sẽ có 3 giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả).

3. Tại phần nội dung yêu cầu giải quyết: Ghi tóm tắt yêu cầu giải quyết thủ tục hành chính.

Một số trường hợp cần lưu ý:

a) Trường hợp cá nhân yêu cầu cấp, cấp lạ

Mẫu số 3

DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Họ và tên chủ hộ:………………….Số điện thoại (nếu có)……………………….

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):…………………………………………………..

Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố)……………..Xã (phường, thị trấn)………………

Huyện (quận, thị xã, TP thuộc tỉnh):……………………… Tỉnh (TP):………

(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số bảo hiểm y tế và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)

Mẫu số 2

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Năm 20...

(Kèm theo công văn số.... /... ngày... tháng... năm ... của BHXH...)

Mẫu số 1

BẢNG TỔNG HỢP ĐỐI TƯỢNG VÀ KINH PHÍ DO NGÂN SÁCH NHÀ
NƯỚC ĐÓNG, HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ

Năm 20...

(Đơn vị tính: Thẻ; Đồng)

MẪU 08C

BÁO CÁO AN TOÀN, HIỆU QUẢ CỦA THUỐC CỔ TRUYỀN TRONG QUÁ TRÌNH LƯU HÀNH

Kính gửi:

1. Thông tin chung:

1.1. Tên cơ sở đăng ký                  Địa chỉ:                               Điện thoại:

1.2. Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với cơ sở đăng ký nước ngoài):

Địa chỉ:                                          Điện thoại:

1.3. Tên cơ sở sản xuất:               Địa chỉ:                                Điện thoại:

1.4. Tên thuốc:

1.5. Hoạt chất, nồng độ/hàm lượng:

1.6. Dạng bào chế:

1.7. Số đăng ký:                Ngày cấp/ gia hạn gần nhất:                   Ngày hết hạn:

2. Tình trạng lưu hành trên thế giới (nếu có)

3. Báo cáo tình hình chất lượng thuốc trong thời gian lưu hành:

4. Những thay đổi liên quan tới thông tin an toàn thuốc trong khoảng thời gian báo cáo¹

5. Thông tin về tình hình sử dụng tại thị trường Việt Nam

5.1. Số lượng thuốc đã sản xuất, cung ứng trên thị trường (theo năm):

5.2. Danh sách các cơ sở y tế sử dụng thuốc:

6. Tổng hợp thông tin về biến cố² bất lợi nghiêm trọng của thuốc cổ truyền được ghi nhận trong quá trình lưu hành trên thị trường Việt Nam:

7. Đánh giá tín hiệu và nguy cơ (tích √ vào nội dung phù hợp)

□ Thuốc không có vấn đề về chất lượng và biến cố bất lợi của thuốc trong quá trình lưu hành

□ Thuốc có ghi nhận về thuốc vi phạm chất lượng và có sự thay đổi đặc tính an toàn của thuốc so với tờ hướng dẫn sử dụng đã được phê duyệt (nêu rõ vấn đề và biện

MẪU SỐ 04B

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY ĐĂNG KÝ VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN

I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất

1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)

1.1. Tên cơ sở đăng ký:

1.2. Địa chỉ:                                                         Website (nếu có)

1.3. Số điện thoại:                                      Số fax:

E-mail:

1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):

Tên:

ĐT cố định:                                                          ĐT di động:

Địa chỉ liên lạc:

2. Cơ sở sản xuất¹

2.1. Tên cơ sở sản xuất

2.2. Địa chỉ:                                                          Website (nếu có)

2.3. Số điện thoại:                                                Số fax:

E-mail:

2.4. Các cơ sở sản xuất khác:

II. Chi tiết về sản phẩm

1. Tên sản phẩm, phương pháp chế biến:

1.1. Tên của vị thuốc cổ truyền (đã được cấp):

1.2. Tên của vị thuốc cổ truyền (đề nghị thay đổi nếu có):

1.3. Phương pháp sơ chế, chế biến:

1.4. Giấy đăng ký số:                            ngày cấp:                   ngày hết hạn:

2. Mô tả sản phẩm:

2.1. Mô tả phương pháp sơ chế, chế biến:

2.2. Mô tả quy cách đóng gói:

2.3. Tiêu chuẩn chất lượng:

2.4. Hạn dùng:

2.5. Điều kiện bảo quản:

2.6. Tình hình lưu hành vị thuốc cổ truyền tại Việt Nam (tích X vào ô tương ứng):

□ Vị thuốc cổ truyền có lưu hành.

□ Vị thuốc cổ truyền chưa lưu hành.

3. Công thức (bao gồm hàm lượng dược liệu và phụ liệu) cho một đơn vị chia liều nhỏ nhất hoặc cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất

4. Tình hình đăng ký lưu hành tại Việt Nam:

5. Thay đổi, bổ sung trong thời gian giấy đăng ký lưu hành còn hiệu lực:

Mẫu số 02A

PHIẾU TIẾP NHẬN

HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC CỔ TRUYỀN/VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN/DƯỢC LIỆU

1. Tên cơ sở đăng ký:

2. Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền đã tiếp nhận (các) hồ sơ đăng ký thuốc của cơ sở như sau:

3. Hồ sơ đã nộp bao gồm:

Ghi chú: Hồ sơ được coi là hợp lệ đưa ra thẩm định sau khi cơ sở đã nộp phí và nhận biên lai thu phí tại Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền.

BM 04A

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY ĐĂNG KÝ THUỐC CỔ TRUYỀN

I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất

1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)

1.1. Tên cơ sở đăng ký:

1.2. Địa chỉ:                                                        Website (nếu có):

1.3. Số điện thoại:                                              Số fax:

E-mail:

1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):

Tên:

Điện thoại cố định:                                              Điện thoại di động:

Địa chỉ liên lạc:

2. Cơ sở sản xuất¹

2.1. Tên cơ sở sản xuất:

2.2. Địa chỉ:                                                         Website (nếu có):

2.3. Số điện thoại:                                               Số fax:

2.4. Các cơ sở sản xuất khác:

Mẫu 5B/TT - Mẫu đơn đề nghị gia hạn giấy đăng ký lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
GIA HẠN GIẤY ĐĂNG KÝ THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC

A. Chi tiết về thuốc, nguyên liệu làm thuốc đã được cấp giấy đăng ký lưu hành:

1. Cơ sở đăng ký

1.1. Tên cơ sở đăng ký:

1.2. Địa chỉ:                                                            Website (nếu có):

1.3. Điện thoại:

1.4. Tên Văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với cơ sở đăng ký nước ngoài):

- Địa chỉ:

- Điện thoại:

2. Cơ sở sản xuất¹

2.1. Tên cơ sở sản xuất:

2.2. Địa chỉ:                                                            Website (nếu có):

Các cơ sở sản xuất khác (nếu có)²

3. Tên thuốc/nguyên liệu làm thuốc:

4. Hoạt chất, nồng độ/hàm lượng:

5. Quy cách đóng gói:

6. Dạng bào chế:

7. Tiêu chuẩn chất lượng:

8. Hạn dùng:

9. Điều kiện bảo quản:

10. Số đăng ký:                                            Ngày cấp:                     Ngày hết hạn:

11. Tình hình đăng ký, lưu hành tại Việt Nam:

11.1. Tình hình lưu hành thuốc tại Việt Nam (tích √ vào ô tương ứng):

□ Thuốc có lưu hành

□ Thuốc chưa lưu hành

11.2. Tình hình đăng ký thuốc tại Việt Nam:

12. Thuốc đã được Cục Quản lý Dược phê duyệt với phân loại:

12.1. Thuốc đã được công bố biệt dược gốc, sinh phẩm tham chiếu (nếu có, ghi cụ thể số Quyết định, ngày công bố).

12.2. Thuốc đã được công bố tương đương sinh học (nếu có, ghi cụ thể số Quyết định, ngày công bố).

B. Thông tin thay đổi về tên thuốc³ trong hồ sơ đề nghị gia hạn giấy ĐKLH (nếu có):

C. Danh mục tài liệu nộp trong hồ sơ gia hạn

D. Lựa chọn tên thuốc, cam kết của cơ sở đăng ký

I. Lựa chọn thuốc gia hạn theo quy định tại khoản 6 Điều 8 Thông tư 08/2022/TT-BYT⁴:

Mẫu 2D/TT - Mẫu báo cáo an toàn, hiệu quả của thuốc trong quá trình lưu hành

BÁO CÁO AN TOÀN, HIỆU QUẢ CỦA THUỐC TRONG QUÁ TRÌNH LƯU HÀNH

Kính gửi: Cục Quản lý Dược
Địa chỉ: 138 A Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội

1. Thông tin chung:

1.1. Tên cơ sở đăng ký                           Địa chỉ:                          Điện thoại:

1.2. Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với cơ sở đăng ký nước ngoài):

Địa chỉ:                                                    Điện thoại:

1.3. Tên cơ sở sản xuất:                         Địa chỉ:                          Điện thoại:

1.4. Tên thuốc:

1.5. Hoạt chất, nồng độ/hàm lượng:

1.6. Dạng bào chế:

1.7. Số đăng ký:                     Ngày cấp/ gia hạn gần nhất:                Ngày hết hạn:

2. Tình trạng lưu hành trên thế giới (nếu có)

3. Báo cáo tình hình chất lượng thuốc trong thời gian lưu hành:

4. Những thay đổi liên quan tới thông tin an toàn thuốc trong khoảng thời gian báo cáo¹

5. Thông tin về tình hình sử dụng tại thị trường Việt Nam

5.1. Số lượng thuốc đã cung ứng trên thị trường

5.2. Danh sách các cơ sở y tế sử dụng thuốc (theo mẫu kèm theo bao gồm tên cơ sở sử dụng thuốc và số lượng thuốc đã sử dụng)

6. Tổng hợp thông tin về biến cố² bất lợi nghiêm trọng của thuốc được ghi nhận trong quá trình lưu hành trên thị trường Việt Nam:

7. Thông tin an toàn mới phát sinh so với thông tin của thuốc đã được phê duyệt trong tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc (chỉ áp dụng với thuốc generic không có biệt dược gốc được cấp phép lưu hành tại Việt Nam):

7.1. Thông tin về an toàn từ cơ quan quản lý SRA:

7.2. Thông tin về an toàn tổng hợp từ y văn:

8. Nhận định về nguy cơ liên quan đến an toàn, hiệu quả của thuốc và biện pháp giải quyết để giảm thiểu nguy cơ:

9. Kết luận và đề xuất:

Cơ sở đăng ký cam kết những nội dung báo cáo là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã báo cáo./.

___________

Mẫu số 13.

THƯ CHẤP THUẬN HỒ SƠ DỰ THẦU VÀ TRAO HỢP ĐỒNG.

__, ngày __ tháng __ năm __

Kính gửi: [ghi tên và địa chỉ của Nhà thầu trúng thầu, sau đây gọi tắt là “Nhà thầu”]

Về việc: Thông báo chấp thuận hồ sơ dự thầu và trao hợp đồng

Căn cứ Quyết định số __ngày __ tháng __ năm __ của Chủ đầu tư [ghi tên Chủ đầu tư, sau đây gọi tắt là “Chủ đầu tư”] về việc phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu gói thầu: __[ghi tên, số hiệu gói thầu], Bên mời thầu [ghi tên Bên mời thầu, sau đây gọi tắt là “Bên mời thầu”] xin thông báo Chủ đầu tư đã chấp thuận hồ sơ dự thầu và trao hợp đồng cho Nhà thầu để thực hiện gói thầu [ghi tên, số hiệu gói thầu. Trường hợp gói thầu chia thành nhiều phần thì ghi tên, số hiệu của phần mà Nhà thầu được lựa chọn] với giá hợp đồng là: __[ghi giá trúng thầu trong quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu] với thời gian thực hiện hợp đồng là: __[ghi thời gian thực hiện hợp đồng trong quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu].

Đề nghị đại diện hợp pháp của Nhà thầu tiến hành hoàn thiện và ký kết hợp đồng với Chủ đầu tư, Bên mời thầu theo kế hoạch như sau:

- Thời gian hoàn thiện hợp đồng: __[ghi thời gian hoàn thiện hợp đồng], tại địa điểm [ghi địa điểm hoàn thiện hợp đồng];

- Thời gian ký kết hợp đồng: __[ghi thời gian ký kết hợp đồng]; tại địa điểm [ghi địa điểm ký kết hợp đồng], gửi kèm theo Dự thảo hợp đồng.

Đề nghị Nhà thầu thực hiện biện pháp bảo đảm thực hiện hợp đồng theo Mẫu số 15 Chương VIII - Biểu mẫu hợp đồng của hồ sơ mời thầu với số tiền ___ và thời gian hiệu lực __[ghi số tiền tương ứng và thời gian có hiệu lực theo quy định tại Mục 6.1 ĐKCT của E - HSMT].

Văn bản này là một phần không thể tách rời của hồ sơ hợp đồng. Sau khi nhận được văn bản này, Nhà thầu phải có văn bản chấp thuận đến hoàn thiện, ký kết hợp đồng và thực hiện biện pháp bảo đảm thực hiện hợp đồng theo yêu cầu nêu trên, trong đó Nhà thầu phải cam kết năng lực hiện tại của Nhà thầu vẫn đáp ứng yêu cầu của hồ sơ mời thầu. Chủ đầu tư sẽ từ chối hoàn thiện, ký kết hợp đồng với Nhà thầu trong trường hợp phát hiện năng lực hiện tại của Nhà thầu không đáp ứng yêu cầu thực hiện gói thầu.

Nếu đến ngày __ tháng __ năm__ (1) mà Nhà thầu không tiến hành hoàn thiện, ký kết hợp đồng hoặc từ chối hoàn thiện, ký kết hợp đồng hoặc không thực hiện biện pháp bảo đảm thực hiện hợp đồng theo các yêu cầu nêu trên thì Nhà thầu sẽ bị loại và không được nhận lại bảo đảm dự thầu.

Tài liệu đính kèm: Dự thảo hợp đồng

Ghi chú:

(1) Ghi thời gian phù hợp với thời gian quy định trong Mẫu thư bảo lãnh dự thầu.