Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ bảo hiểm y tế (Mẫu số 4 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 4

GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ CẤP, CẤP LẠI VÀ

ĐỔI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ, THÔNG TIN VỀ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ⁵³
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ:

………………………………………………………………………………

Tên đơn vị (nếu là đại diện cho đơn vị nộp hồ sơ):…………..Mã đơn vị:………..

Họ và tên người tham gia bảo hiểm y tế:…………………………………………….

Mã thẻ bảo hiểm y tế: ……………………….……………………….…………………

Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu: ……………………….

Địa chỉ: ……………………….……………………….……………………….…………

Số điện thoại liên hệ: ……………………….……………………….…………………

Email (nếu có) ……………………….……………………….……………………….

Nội dung yêu cầu giải quyết: ……………………….……………………….………

1. Thành phần hồ sơ nộp gồm: ……………………….…………………………….

2. Thời hạn giải quyết hồ sơ theo quy định:………ngày

3. Thời gian nhận hồ sơ: ngày….tháng .... năm….

4. Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ: ngày .... tháng .... năm ....

5. Đăng ký nhận kết quả tại:

- Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả □

- Qua dịch vụ bưu chính □

Địa chỉ nhận kết quả:……………………………………………………….

6. Đối với kết quả là tiền giải quyết chế độ, đề nghị nhận tại:

- Cơ quan BHXH □

- Nhận qua tài khoản □

Số tài khoản:……………………Ngân hàng……………………

Tên chủ tài khoản:…………………………………………………….

Hướng dẫn:

1. Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả được lập thành 02 liên, một liên giao cho cá nhân, tổ chức nộp hồ sơ, một liên chuyển cùng hồ sơ cho Bộ phận nghiệp vụ sau đó lưu tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả.

2. Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả được lập cho từng loại hồ sơ theo từng thủ tục hành chính (ví dụ: một đơn vị nộp 3 loại hồ sơ khác nhau thì sẽ có 3 giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả).

3. Tại phần nội dung yêu cầu giải quyết: Ghi tóm tắt yêu cầu giải quyết thủ tục hành chính.

Một số trường hợp cần lưu ý:

a) Trường hợp cá nhân yêu cầu cấp, cấp lại và đổi thẻ bảo hiểm y tế, thông tin về thẻ bảo hiểm y tế⁵⁴: viên chức Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả ghi đầy đủ nội dung mà cá nhân yêu cầu giải quyết; đồng thời ghi mã thẻ bảo hiểm y tế cũ để sử dụng phiếu hẹn thay thế thẻ bảo hiểm y tế, thông tin về thẻ bảo hiểm y tế⁵⁵ khi đi khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp đơn vị yêu cầu cấp lại, gộp, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ bảo hiểm y tế hoặc thông tin về thẻ bảo hiểm y tế⁵⁶, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ bảo hiểm y tế: viên chức Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ của hồ sơ kèm theo Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia bảo hiểm y tế.

c) Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đề nghị cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm có thời gian tham gia bảo hiểm y tế ở nhiều nơi khác nhau ghi cụ thể tên đơn vị tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố nơi đã đóng bảo hiểm y tế.

4. Cá nhân đăng ký nhận kết quả trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội, khi đến nhận kết quả là tiền giải quyết chế độ bảo hiểm y tế, viên chức bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả hướng dẫn cá nhân như sau:

a) Người hưởng chế độ trực tiếp nhận: cung cấp giấy hẹn và căn cước hoặc căn cước công dân⁵⁷.

b) Người khác nhận thay:

- Nếu là thân nhân của người hưởng chế độ: cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân dân giấy tờ chứng minh là thân nhân của người hưởng bảo hiểm y tế (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn...)

- Nếu là người giám hộ: cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân dân giấy tờ chứng minh là giám hộ đương nhiên của người hưởng bảo hiểm y tế (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn...). Trong trường hợp không có người giám hộ đương nhiên theo quy định của pháp luật thì cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân dân, quyết định công nhận việc giám hộ của cấp có thẩm quyền.

- Nếu không phải là thân nhân hoặc người giám hộ nêu trên: cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân dân, giấy ủy quyền theo quy định của pháp luật hiện hành./.

^{____________________}

⁵³ Cụm từ “cấp, cấp lại và đổi thẻ bảo hiểm y tế” được thay thế bằng cụm từ “cấp, cấp lại và đổi thẻ bảo hiểm y tế, thông tin về thẻ bảo hiểm y tế” theo quy định tại điểm a khoản 8 Điều 1 của Nghị định số 02/2025/NĐ-CP, có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2025.

⁵⁴ Cụm từ “cấp, cấp lại và đổi thẻ bảo hiểm y tế” được thay thế bằng cụm từ “cấp, cấp lại và đổi thẻ bảo hiểm y tế, thông tin về thẻ bảo hiểm y tế” theo quy định tại điểm a khoản 8 Điều 1 của Nghị định số 02/2025/NĐ-CP, có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2025.

⁵⁵ Cụm từ “Phiếu hẹn thay thế thẻ bảo hiểm y tế” được thay thế bằng cụm từ “Phiếu hẹn thay thế thẻ bảo hiểm y tế, thông tin về thẻ bảo hiểm y tế” theo quy định tại điểm c khoản 8 Điều 1 của Nghị định số 02/2025/NĐ-CP, có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2025.

⁵⁶ Cụm từ “cấp lại gộp đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ bảo hiểm y tế” được thay thế bằng cụm từ “cấp lại, gộp, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ bảo hiểm y tế hoặc thông tin về thẻ bảo hiểm y tế” theo quy định tại điểm b khoản 8 Điều 1 của Nghị định số 02/2025/NĐ-CP, có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2025.

⁵⁷ Cụm từ “chứng minh nhân dân” được thay thế bằng cụm từ “căn cước hoặc căn cước công dân” theo quy định tại điểm d khoản 8 Điều 1 của Nghị định số 02/2025/NĐ-CP, có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2025.