vanban.org

Mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu số 3 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BYT của Bộ Y tế)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BYT Bộ Y tế Ban hành 22/01/2025 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 3

DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Họ và tên chủ hộ:………………….Số điện thoại (nếu có)……………………….

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):…………………………………………………..

Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố)……………..Xã (phường, thị trấn)………………

Huyện (quận, thị xã, TP thuộc tỉnh):……………………… Tỉnh (TP):………

STT Họ và tên Mã thẻ BHYT Ngày, tháng, năm sinh Giới tính Nơi cấp giấy khai sinh Mối quan hệ với chủ hộ Số CMND/ Thẻ căn cước/Hộ chiếu Ghi chú
A B 1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
…

(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số bảo hiểm y tế và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)

Tôi cam đoan những nội dung kê
khai là đúng và chịu trách nhiệm
trước pháp luật về những nội dung
đã kê khai

…., ngày....tháng....năm ....
NGƯỜI KÊ KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên)

Lưu ý khi dùng mẫu này

Bạn có thể rồi in — không cần Word, dùng được cả trên điện thoại.
Thấy mẫu này hữu ích?

Xem thêm 8 mẫu Quản lý dược hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.

Mẫu Quản lý dược Toàn bộ kho biểu mẫu

Mẫu Quản lý dược mới

Xem tất cả
Mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Mẫu số 7 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BYT
Mẫu danh sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Mẫu số 2 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BYT

Mẫu mới cập nhật

Mẫu danh sách đề nghị cấp đổi/cấp lại hiện vật khen thưởng
Mẫu số 2.3 - Thông tư 155/2026/TT-BQP · Cập nhật 22/10/2026
Mẫu văn bản đề nghị cấp đổi/cấp lại hiện vật khen thưởng của cá nhân
Mẫu số 2.2 - Thông tư 155/2026/TT-BQP · Cập nhật 22/10/2026
Mẫu văn bản đề nghị cấp đổi/cấp lại hiện vật khen thưởng của tập thể
Mẫu số 2.1 - Thông tư 155/2026/TT-BQP · Cập nhật 22/10/2026
Mẫu danh sách đề nghị điều chỉnh thông tin quyết định khen thưởng
Mẫu số 1.4 - Thông tư 155/2026/TT-BQP · Cập nhật 22/10/2026