Mẫu bảng tổng hợp đối tượng và kinh phí do ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế (Mẫu số 1 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 1
| BHXH……… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _______________ |
BẢNG TỔNG HỢP ĐỐI TƯỢNG VÀ KINH PHÍ DO NGÂN SÁCH NHÀ
NƯỚC ĐÓNG, HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ
Năm 20...
(Đơn vị tính: Thẻ; Đồng)
| Số TT | Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) được ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ | Số thẻ BHYT đã phát hành | Số tiền đóng BHYT tính theo mức đóng quy định | Số tiền do người tham gia đóng | Số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ | Số tiền cơ quan tài chính, lao động đã chuyển | Số tiền cơ quan tài chính, lao động còn phải chuyển |
| A | B | 1 | 2 | 3 | 4=2-3 | 5 | 6=4-5 |
| Tổng số | |||||||
| 1 | Trẻ em dưới 6 tuổi | ||||||
| 2 | Người thuộc hộ gia đình nghèo | ||||||
| 3 | Người thuộc hộ gia đình cận nghèo | ||||||
| - Đối tượng được NSNN hỗ trợ 100% mức đóng | |||||||
| - Đối tượng được NSNN hỗ trợ ...% mức đóng | |||||||
| 4 | Học sinh, sinh viên | ||||||
| 5 | Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình | ||||||
| 6 | ……… |
NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký, ghi rõ họ và tên) | PHỤ TRÁCH KẾ TOÁN (Ký, ghi rõ họ và tên) | … ngày.... tháng...năm 20... GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) |
Ghi chú: Trường hợp cá nhân, tổ chức trong hoặc ngoài nước hỗ trợ thêm mức đóng cho người tham gia được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng BHYT, thì phần kinh phí hỗ trợ của cá nhân, tổ chức được tổng hợp vào cột 3 “Số tiền do người tham gia BHYT đóng”.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BYT
a) Hằng quý, cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành và số tiền đóng, hỗ trợ đóng theo Mẫu số 1 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này, gửi cơ quan tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 9 Điều này;
-
Điểm b Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BYT
b) Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành, số tiền thu của người tham gia và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng theo Mẫu số 1 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này, gửi cơ quan tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 9 Điều này.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 8 mẫu Quản lý dược hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.