Mẫu số 02. Danh sách người có Chứng chỉ hành nghề dược đang hành nghề dược tại cơ sở
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
DANH SÁCH NGƯỜI CÓ CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC
Kính gửi:……………………..
1. Tên cơ sở kinh doanh dược:...............................................................
Số Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược, ngày cấp:
2. Địa chỉ:................................................................................................
3. Thời gian hoạt động của cơ sở kinh doanh dược: (1)...........................
4. Danh sách người có Chứng chỉ hành nghề hiện đang hành nghề tại cơ sở (đối với cơ sở mới được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược) và danh sách người hành nghề được bổ sung thêm (đối với cơ sở đã có thông báo nhưng bổ sung thêm) (2):
|
STT |
Họ và tên người hành nghề |
Phạm vi hoạt động chuyên môn |
Số Chứng chỉ hành nghề đã được cấp, ngày cấp, nơi cấp |
Thời gian hành nghề tại cơ sở kinh doanh dược |
Vị trí chuyên môn |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
5. Danh sách người có Chứng chỉ hành nghề không tiếp tục hành nghề tại cơ sở:
|
STT |
Họ và tên người hành nghề |
Phạm vi hoạt động chuyên môn |
Số Chứng chỉ hành nghề đã được cấp, ngày cấp, nơi cấp |
Thời gian ngừng hành nghề tại cơ sở kinh doanh dược |
Vị trí chuyên môn |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
Cơ sở cam kết và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin đã cung cấp.
|
|
(Địa danh), ngày…… tháng .. năm…..
Người đứng đầu cơ sở kinh doanh dược
(ký và ghi rõ họ, tên) |
Ghi chú:
(1) Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong ngày và mấy ngày trong tuần;
(2) Trường hợp đã có thông báo nhưng bổ sung thêm người hành nghề, cơ sở chỉ liệt kê danh sách người được bổ sung.
Văn bản sử dụng phông chữ tiếng Việt, kiểu chữ Times New Roman, bộ mã ký tự Unicode theo Tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 6909:2001.
