Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 04. Phiếu đề nghị cấp thuốc methadone do đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------------------

 .....¹....., ngày ..... tháng ..... năm 20.....

PHIẾU ĐỀ NGHỊ

Cấp thuốc methadone do đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi:..................².........................................................................................................................................................................................

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...................³.......................... Giới tính:.............................................................................................................

Số định danh cá nhân: .......................................................... Điện thoại: ...........................................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................................................................................................................................

Tôi đang tham gia điều trị methadone tại .........................⁴................................................................................................................................

Hiện nay, tôi bị bệnh và đang điều trị nội trú tại ....................⁵....................................................... nên không thể đến uống thuốc methadone hàng ngày theo quy định. Do vậy, tôi làm Phiếu này đề nghị cơ sở điều trị thay thế hỗ trợ cho tôi được cấp thuốc mang về điều trị.

Tôi xin ủy quyền cho ông/bà: ...................................., số định danh cá nhân: .................................  là người đại diện của tôi đến nhận thuốc methadone tại cơ sở điều trị thay thế.

Tôi xin cam kết:

1. Không mua bán, trao đổi thuốc methadone được cấp.

2. Không chia sẻ thuốc methadone cho người khác.

3. Sử dụng thuốc methadone đúng theo hướng dẫn của cơ sở y tế.

4. Nộp lại thuốc methadone thừa cho cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc khi không dùng hết.

5. Tuân thủ các quy định khác của cơ sở y tế.

6. Tôi xin cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra bất kỳ sai phạm nào làm ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của cá nhân hay người khác hoặc các vi phạm pháp luật liên quan đến bảo quản và sử dụng thuốc methadone tôi được cấp.

Xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh

Xác nhận bệnh nhân có tên trên:

- Đang điều trị nội trú tại ..................................................................................................................................................................................

- Không có chống chỉ định sử dụng thuốc methadone.

- Dự kiến thời gian ra viện ngày ...../ ...../20 .

Mẫu số 03. Phiếu theo dõi điều trị bằng thuốc methadone

Mẫu số 02. Sổ theo dõi phát thuốc methadone hằng ngày

CƠ SỞ .................¹...................

SỔ THEO DÕI
PHÁT THUỐC METHADONE HẰNG NGÀY

(Từ ...../...../.......... đến ...../...../...............)

Tháng ................. Năm ...............................

Mẫu số 01. Sổ theo dõi giao, nhận thuốc methadone hằng ngày

CƠ SỞ ...................¹..........................

SỔ THEO DÕI
GIAO, NHẬN THUỐC METHADONE HẰNG NGÀY

(Từ ...../...../.......... đến ...../...../...............)

Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng: ................................

Đơn vị tính: ..............................

___________________________

¹ Ghi rõ tên Cơ sở điều trị thay thế hoặc tên Cơ sở cấp phát thuốc

Mẫu số 04 - Phụ lục 02

BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU

Xét tặng giải thưởng Hải Thượng Lãn Ông về công tác kế thừa, bảo tồn và phát triển nền y dược cổ truyền Việt Nam

1. Hội đồng xét tặng “Giải thưởng Hải Thượng Lãn Ông” cấp cơ sở được thành lập theo Quyết định số ngày /..../......... của .................................................

2. Hội đồng họp ngày........./......../ để bầu các cá nhân đủ tiêu chuẩn xét tặng “Giải thưởng Hải Thượng Lãn Ông” .

3. Số thành viên được bầu vào Ban kiểm phiếu người, gồm các ông (bà) có tên sau:

- Trưởng Ban kiểm phiếu:............................................................................

- Các ủy viên:

.....................................................................................................................

4. Tổng số thành viên Hội đồng xét tặng theo quyết định………….người.

- Số thành viên Hội đồng tham gia bỏ phiếu………………………người.

- Số thành viên Hội đồng không tham gia bỏ phiếu……………….người.

Lý do.........................................................................................................

- Số phiếu phát ra………………………..phiếu.

- Số phiếu thu về………………………...phiếu.

- Số phiếu hợp lệ…………………………phiếu

- Số phiếu không hợp lệ………………….phiếu.

5. Số cá nhân được đề nghị xét tặng Giải thưởng……….người.

6. Kết quả kiểm phiếu bầu: (Xếp theo thứ tự số phiếu tín nhiệm từ cao xuống thấp)

Số cá nhân đạt ít nhất 2/3 số phiếu tín nhiệm trên tổng số thành viên Hội đồng theo Quyết định thành lập là...........người, từ số thứ tự 1 đến như sau:

1……………………………………..

2……………………………………...

Mẫu số 03- Phụ lục 02

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG CƠ SỞ

Xét tặng giải thưởng Hải Thượng Lãn Ông về công tác kế thừa, bảo tồn, phát triển YDCT Việt Nam

Hội đồng tiến hành họp hồi… giờ… phút, ngày........./......../ ............. tại……………………………..

I. Thành phần:

1. Đ/c……………..Chủ tịch Hội đồng

2. Đ/c………………Thư ký Hội đồng

3. Các ủy viên Hội đồng:

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

....

4. Tổng số thành viên Hội đồng xét tặng theo Quyết định……….người.

5. Số thành viên Hội đồng tham gia họp……….người.

6. Số thành viên Hội đồng vắng mặt.........người; lý do vắng.......................

II. Nội dung họp:

Đánh giá bản báo cáo thành tích của ông/bà………….đề nghị xét tặng giải thưởng HTLÔ về công tác kế thừa, bảo tồn và phát triển YDCT VN.

1. Đ/c......Chủ tịch Hội đồng báo cáo nội dung yêu cầu và các văn bản hướng dẫn thực hiện việc xét tặng giải thưởng HTLÔ về công tác kế thừa, bảo tồn và phát triển nền YDCT Việt Nam.

2. Đ/c.......báo cáo bản thành tích của ông/bà.........đề nghị xét tặng giải thưởng HTLÔ về công tác kế thừa, bảo tồn và phát triển YDCT VN.

3. Hội đồng cho ý kiến:................................................................................

4. Hội đồng tiến hành bỏ phiếu kín (có biên bản, kết quả kiếm phiếu đính kèm theo)

5. Chủ tịch Hội đồng kết luận: ông/bà...................đủ tiêu chuẩn theo quy định, giao cho thư ký Hội đồng hoàn chỉnh Hồ sơ theo quy định trình Thủ trưởng đơn vị xem xét trình Bộ trưởng Bộ Y tế xét tặng giải thưởng HTLÔ về công tác kế thừa, bảo tồn và phát triển YDCT Việt Nam cho ông/bà có tên trên.

Cuộc họp kết thúc hồi hồi.... giờ......phút, ngày........./......../ .............

Mẫu số 02 - Phụ lục 02

TỜ TRÌNH

Về việc đề nghị được xét tặng Giải thưởng Hải Thượng Lãn Ông trong công tác kế thừa, bảo tồn, phát triển nền y dược cổ truyền Việt Nam

Căn cứ Thông tư số /2020/TT-BYT ngày tháng năm 2020 của Bộ Y tế về việc ban hành tiêu chí và hướng dẫn xét tặng giải thưởng Hải Thượng Lãn Ông về công tác Y, dược cổ truyền;

Căn cứ kết quả họp Hội đồng xét tặng giải thưởng Hải Thượng Lãn Ông cấp cơ sở ngày...... tháng .....năm ;

1. Hội đồng xét tặng giải thưởng Hải Thượng Lãn Ông (Tên đơn vị)………..tổ chức xét duyệt theo quy trình quy định (nêu tóm tắt quá trình xét tặng): .......................................................................................................................

.……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………............

2. Xét thành tích đã đạt được của các cá nhân và kết quả bỏ phiếu kín, Hội đồng xét tặng giải thưởng Hải Thượng Lãn Ông cấp cơ sở (tên đơn vị)………đề nghị Bộ trưởng tặng giải thưởng Hải Thượng Lãn Ông cho các cá nhân có tên trong Danh sách kèm theo.

((Tên đơn vị)........... xin gửi kèm theo: Biên bản họp Hội đồng; Biên bản kết quả kiểm phiếu; Báo cáo thành tích của cá nhân).

(Tên đơn vị) kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Y tế, Hội đồng xét tặng giải thưởng Hải Thượng Lãn Ông cấp Bộ Y tế xem xét, quyết định.

Mẫu số 01- Phụ lục 02

I. Tiểu sử bản thân:

1. Họ và tên:.......................................................... Nam, nữ:............

2. Ngày tháng năm sinh :…………………… Dân tộc:………..

3. Quê quán:……………………………………………………………..

4. Chỗ ở hiện nay:……………………………………………………….

5. Đơn vị công tác:………………………………………………………

6. Chức danh, đơn vị công tác hiện nay (Đối với cán bộ đã nghỉ hưu ghi đơn vị công tác trước khi nghỉ hưu và hiện nay làm gì):

7. Chức vụ hiện nay (chính quyền, đoàn thể):………………………..

8. Học hàm, học vị:…………………………………………………….

9. Trình độ chuyên môn được đào tạo: (Ghi rõ thời gian và hệ đào tạo: Chính quy, chuyên tu, hàm thụ, đặc cách ):

10. Khen thưởng:……………………………………………………….

11. Kỷ luật:……………………………………………………………..

II. Quá trình công tác:

(Ghi rõ quá trình công tác từ khi thoát ly đến nay; từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm nào, làm gì, đơn vị nào)

III. Tài năng và cống hiến:

Nêu những thành tích đặc biệt nổi bật của cá nhân đã đóng góp cho công tác kế thừa, bảo tồn và phát triển nền y dược cổ truyền Việt Nam (Kể cả về chuyên môn, đào tạo, nghiên cứu khoa học, sản xuất thuốc và quản lý).

Ghi chú:

- Đánh máy theo mẫu, không quá 3 trang. Ảnh của cá nhân chụp trong vòng 01 năm trở lại.

- Phần khai khen thưởng: Khai từ Chiến sĩ thi đua cơ sở, Giấy khen. Phần khai kỷ luật: Khai từ hình thức cảnh cáo trở lên, năm bị kỷ luật.

Mẫu số 06

BÁO CÁO THAY ĐỔI VỀ

THỰC HÀNH TỐT BẢO QUẢN THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC

Kính gửi: Cục Quản lý Dược / Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền - Bộ Y tế

Tên cơ sở: ………………………………………………………………………

Địa chỉ kho bảo quản: ……………………………………………………………

Điện thoại: …………………. Fax: …………… Email: ………………………

Người liên hệ: ………………………………… Chức danh: ………………

Điện thoại: …………………. Fax: …………… Email: ………………………

Người chịu trách nhiệm chuyên môn: ……………………, năm sinh: ………

Số Chứng chỉ hành nghề dược: ………………….………………………………

Nơi cấp ……………………; năm cấp ………, có giá trị đến ……… (nếu có)

Đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược số: ………, ngày cấp: ……… với loại hình và phạm vi kinh doanh:

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………… Cơ sở chúng tôi xin báo cáo các nội dung thay đổi như sau:

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Danh mục tài liệu liên quan đến thay đổi (tùy theo loại hình thay đổi, kèm theo các tài liệu tương ứng).

Sau khi nghiên cứu Luật Dược và các quy định khác về hành nghề dược, chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ các văn bản pháp luật, các quy chế chuyên môn dược có liên quan. Đề nghị Cục Quản lý Dược (hoặc Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền) xem xét, đánh giá việc đáp ứng GSP đối với thay đổi nêu trên của cơ sở chúng tôi.

Chúng tôi xin gửi kèm bản báo cáo này các tài liệu sau đây:

1. Bản sao Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược đã cấp (hoặc Giấy chứng nhận GSP đã cấp cho cơ sở không vì mục đích thương mại);

2. Bản sao Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (hoặc Tài liệu pháp lý về việc thành lập và chức năng nhiệm vụ của cơ sở không vì mục đích thương mại) (phù hợp với nội dung bổ sung/thay đổi);

3. Hồ sơ tổng thể của cơ sở đã cập nhật các nội dung thay đổi.

Mẫu số 05

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐÁP ỨNG THỰC HÀNH TỐT BẢO QUẢN THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC (GSP)

CERTIFICATE OF GSP COMPLIANCE

Phần 1/ Part 1 :

Ban hành theo quy định tại Thông tư số …/2018/TT-BYT ngày …/…/2018 của Bộ Y tế Việt Nam, Cục Quản lý Dược chứng nhận:

Issued in accordance with Circular .../2018/TT-BYT dated .../.../2018 by Vietnam Ministry of Health, the Drug Administration//Traditional medicine Administration confirms the following:

Cơ sở bảo quản: …………………………………………………………

Địa chỉ văn phòng: …………………………………………………………

Địa chỉ kho bảo quản: …………………………………………………………

The establisment: ………………………………………………………………

Legal address: ………………………………………………………………

Site address: ………………………………………………………………

Đã được đánh giá theo quy định của nhà nước liên quan đến Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược số ……………, theo quy định tại Thông tư số …/2018/TT-BYT ngày …/…/2018 của Bộ Y tế Việt Nam; Và/hoặc quy định khác: ………………………………………….

Has been inspected under the national regulation in connection with pharmaceutical business license No. …………………, in accordance with Circular …/2018/TT-BYT dated …/…/2018 by Vietnam Ministry of Health; And/or other legal document: …………………………

Căn cứ kết quả đánh giá cơ sở bảo quản được thực hiện ngày …/…/…, cơ sở bảo quản nêu trên được công nhận đáp ứng tiêu chuẩn Thực hành tốt bảo quản thuốc, nguyên liệu làm thuốc (GSP) theo theo quy định tại Thông tư số …/2018/TT-BYT ngày …/…/2018 của Bộ Y tế Việt Nam, phù hợp với hướng dẫn GSP của Tổ chức Y tế thế giới.

From the knowledge gained during inspection of this establisment, which was conducted on …/…/…, it is considered that it complies with the requirements of Good Storage Practice for medicinal products and medicinal materials laid down in Circular …/2018/TT-BYT dated …/…/2018 by Vietnam Ministry of Health, which is harmonized with the requirements of GSP guideline of World Health Organization.

Giấy chứng nhận này thể hiện tình trạng tuân thủ GSP của cơ sở bảo quản tại thời điểm đánh giá nêu trên và có hiệu lực không quá 3 năm kể từ ngày đánh giá. Tuy nhiên, căn cứ theo nguyên tắc quản lý rủi ro, thời gian hiệu lực của Giấy chứng nhận có thể được rút ngắn hoặc kéo dài và được ghi tại mục Những nội dung hạn chế hoặc làm rõ.

This certificate reflects the status of the warehousing site at the time of the inspection noted above and should not be relied upon to reflect the compliance status if more than three years have elapsed since the date of that inspection. However, this period of validity may be reduced or extended using regulatory risk management principles by an entry in

Mẫu số 04

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ

THỰC HÀNH TỐT BẢO QUẢN THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC

(GSP)

I. THÔNG TIN CHUNG CỦA CƠ SỞ

- Tên của cơ sở: ...

- Địa chỉ cơ sở được đánh giá: …

- Điện thoại: …

- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số/Giấy chứng nhận đầu tư số: …

- Người đại diện pháp luật: ...

- Người chịu trách nhiệm chuyên môn: ...

II. THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỢT ĐÁNH GIÁ

- Thời gian đánh giá: ….

- Thời gian đánh giá trước gần nhất: …

- Hình thức đánh giá: …

- Phạm vi đánh giá: …

III. THÔNG TIN VỀ ĐOÀN ĐÁNH GIÁ

- Quyết định thành lập Đoàn đánh giá: …

- Thành phần Đoàn đánh giá gồm: …

IV. ĐÁNH GIÁ THỰC TẾ

1. Tổ chức và quản lý

2. Nhân sự

3. Hệ thống chất lượng

4. Nhà xưởng, trang thiết bị

5. Bảo quản thuốc, nguyên liệu làm thuốc

6. Nhập hàng

7. Xuất hàng và vận chuyển

8. Quy trình và hồ sơ tài liệu

9. Hàng trả về

10. Sản phẩm bị thu hồi

11. Tự thanh tra

V. DANH MỤC CÁC TỒN TẠI

Tham chiếu: …

Mẫu số 03

BIÊN BẢN ĐÁNH GIÁ

“THỰC HÀNH TỐT BẢO QUẢN THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC” (GSP)

• Tên cơ sở được đánh giá:

• Địa chỉ cơ sở được đánh giá:

• Phạm vi đánh giá:

• Hình thức đánh giá:

• Thời gian đánh giá:

I. THÀNH PHẦN ĐOÀN ĐÁNH GIÁ

II. CÁN BỘ CỦA CƠ SỞ THAM GIA TIẾP ĐOÀN ĐÁNH GIÁ

III. Ý KIẾN CHƯA THỐNG NHẤT GIỮA CƠ SỞ VÀ ĐOÀN ĐÁNH GIÁ

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………