Mẫu phụ lục 02 (Mẫu số 04 - Thông tư 16/2020/TT-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 04 - Phụ lục 02

BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU

Xét tặng giải thưởng Hải Thượng Lãn Ông về công tác kế thừa, bảo tồn và phát triển nền y dược cổ truyền Việt Nam

1. Hội đồng xét tặng “Giải thưởng Hải Thượng Lãn Ông” cấp cơ sở được thành lập theo Quyết định số ngày /..../......... của .................................................

2. Hội đồng họp ngày........./......../ để bầu các cá nhân đủ tiêu chuẩn xét tặng “Giải thưởng Hải Thượng Lãn Ông” .

3. Số thành viên được bầu vào Ban kiểm phiếu người, gồm các ông (bà) có tên sau:

- Trưởng Ban kiểm phiếu:............................................................................

- Các ủy viên:

.....................................................................................................................

4. Tổng số thành viên Hội đồng xét tặng theo quyết định………….người.

- Số thành viên Hội đồng tham gia bỏ phiếu………………………người.

- Số thành viên Hội đồng không tham gia bỏ phiếu……………….người.

Lý do.........................................................................................................

- Số phiếu phát ra………………………..phiếu.

- Số phiếu thu về………………………...phiếu.

- Số phiếu hợp lệ…………………………phiếu

- Số phiếu không hợp lệ………………….phiếu.

5. Số cá nhân được đề nghị xét tặng Giải thưởng……….người.

6. Kết quả kiểm phiếu bầu: (Xếp theo thứ tự số phiếu tín nhiệm từ cao xuống thấp)

Số cá nhân đạt ít nhất 2/3 số phiếu tín nhiệm trên tổng số thành viên Hội đồng theo Quyết định thành lập là...........người, từ số thứ tự 1 đến như sau:

1……………………………………..

2……………………………………...

Mẫu số 05-Phụ lục 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

Danh sách đề nghị xét tặng

Giải thưởng Hải Thượng Lãn Ông về công tác kế thừa, bảo tồn và phát triển nền y dược cổ truyền Việt Nam của Bộ Y tế

(Kèm theo Tờ trình số…../… ngày. tháng ….năm……)

Ghi chú:

- Cột (4); Chức danh công tác hiện đang làm hoặc trước khi nghỉ hưu. Chức vụ: Chỉ khai những chức vụ có quyết định bổ nhiệm.

- Đóng dấu treo (hoặc giáp lai) vào các trang và người cuối cùng của danh sách.