Mẫu BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ (Mẫu số 04 - Thông tư 36/2018/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 04
|
BỘ Y TẾ CỤC … -------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| …, ngày … tháng … năm 20… |
BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ
THỰC HÀNH TỐT BẢO QUẢN THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC
(GSP)
I. THÔNG TIN CHUNG CỦA CƠ SỞ
- Tên của cơ sở: ...
- Địa chỉ cơ sở được đánh giá: …
- Điện thoại: …
- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số/Giấy chứng nhận đầu tư số: …
- Người đại diện pháp luật: ...
- Người chịu trách nhiệm chuyên môn: ...
II. THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỢT ĐÁNH GIÁ
- Thời gian đánh giá: ….
- Thời gian đánh giá trước gần nhất: …
- Hình thức đánh giá: …
- Phạm vi đánh giá: …
III. THÔNG TIN VỀ ĐOÀN ĐÁNH GIÁ
- Quyết định thành lập Đoàn đánh giá: …
- Thành phần Đoàn đánh giá gồm: …
IV. ĐÁNH GIÁ THỰC TẾ
1. Tổ chức và quản lý
2. Nhân sự
3. Hệ thống chất lượng
4. Nhà xưởng, trang thiết bị
5. Bảo quản thuốc, nguyên liệu làm thuốc
6. Nhập hàng
7. Xuất hàng và vận chuyển
8. Quy trình và hồ sơ tài liệu
9. Hàng trả về
10. Sản phẩm bị thu hồi
11. Tự thanh tra
V. DANH MỤC CÁC TỒN TẠI
Tham chiếu: …
| STT | Tồn tại | Tham chiếu | Xếp loại |
| 1. | Tổ chức và quản lý | ||
| 1.1. | |||
| 2. | Nhân sự | ||
| 2.1. | |||
| 3. | Hệ thống chất lượng | ||
| 3.1. | |||
| 4. | Nhà xưởng, trang thiết bị | ||
| 4.1. | |||
| 5. | Bảo quản thuốc, nguyên liệu làm thuốc | ||
| 5.1. | |||
| 6. | Nhập hàng | ||
| 6.1. | |||
| 7. | Xuất hàng và vận chuyển | ||
| 7.1. | |||
| 8. | Quy trình và hồ sơ tài liệu | ||
| 8.1. | |||
| 9. | Hàng trả về | ||
| 9.1. | |||
| 10. | Sản phẩm bị thu hồi | ||
| 10.1. | |||
| 11. | Tự thanh tra | ||
| 11.1. | |||
Tổng kết các tồn tại: Nghiêm trọng: 0 Nặng: 0 Nhẹ: 0 Khuyến cáo: 0 | |||
VI. KẾT LUẬN CỦA ĐOÀN ĐÁNH GIÁ
|
Trưởng Đoàn (Ký tên) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 353 mẫu Lao động, tiền lương, tiền công hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.