Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 07: Quy trình sản xuất

QUY TRÌNH SẢN XUẤT

1. TIÊU CHUẨN NGUYÊN PHỤ LIỆU

Tên dược liệu 1                    (Tên khoa học)                     Tiêu chuẩn chất lượng¹

Tên dược liệu 2                   (Tên khoa học)                      Tiêu chuẩn chất lượng

Mật ong                               (Tên khoa học)                      Tiêu chuẩn chất lượng

(1) Ghi chú:

- Trường hợp áp dụng tiêu chuẩn theo dược điển thì ghi tên dược điển, năm ban hành (Ví dụ: DĐVN V)

- Trường hợp áp dụng tiêu chuẩn cơ sở thì ghi TCCS

2, THÀNH PHẦN CÔNG THỨC

Công thức cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất

2.1. Đối với công thức sản xuất từ thành phần dược liệu

2.2. Đối với công thức sản xuất từ cao bán thành phẩm/cốm/bột

3. SƠ ĐỒ QUY TRÌNH SẢN XUẤT:

Vẽ sơ đồ đầy đủ các giai đoạn thực hiện trong Quy trình sản xuất (QTSX) tương ứng với các giai đoạn trong mô tả QTSX

4. MÔ TẢ QUY TRÌNH SẢN XUẤT:

4.1. Công thức pha chế: cho 1 lô sản xuất

4.2. Mô tả QTSX: Mô tả từng công đoạn thực hiện theo sơ đồ QTSX với các thông số kĩ thuật đầy đủ.

5. DANH MỤC THIẾT BỊ SẢN XUẤT:

Mẫu số 01: Trang bìa

HỒ SƠ ĐĂNG KÝ THUỐC CỔ TRUYỀN, VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN, DƯỢC LIỆU

1. Tên và địa chỉ cơ sở đăng ký thuốc cổ truyền, vị thuốc cổ truyền, dược liệu

a) Tên cơ sở:

b) Địa chỉ cơ sở:

2. Tên và địa chỉ cơ sở sản xuất thuốc cổ truyền, vị thuốc cổ truyền, dược liệu

a) Tên cơ sở:

b) Địa chỉ cơ sở:

3. Tên thuốc cổ truyền, vị thuốc cổ truyền, dược liệu

4. Loại hình đăng ký: Ghi cụ thể một trong các loại sau: Cấp/Gia hạn/Thay đổi, bổ sung.

MẪU SỐ 07

Kết quả nội kiểm chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt

(Áp dụng cho đơn vị sử dụng nước)

A. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên đơn vị sử dụng nước:……………………………………………………………..

2. Địa chỉ:…………………………………………………………………………………..

3. Công suất bể chứa:…………/ Tổng số dân được cung cấp nước:…………………

4. Tên đơn vị cấp nước:……………………………………………………………….

5. Thời gian kiểm tra: ngày…………tháng…………năm……………

6. Số mẫu và vị trí lấy mẫu nước:

………………………………………………………………………………………………..

B. KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM CHẤT LƯỢNG NƯỚC

D. CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC (nếu có)

MẪU SỐ 05

Kết quả nội kiểm chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt

(Áp dụng cho đơn vị cấp nước trong từng lần nội kiểm)

A. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên đơn vị cấp nước:……………………………………………………………………..

2. Địa chỉ:………………………………………………………………………………………..

3. Công suất thiết kế………………/ Tổng số dân được cung cấp nước:………………..

4. Nguồn nước nguyên liệu (ghi cụ thể)…………………………………………………….

5. Thời gian kiểm tra: ngày……….tháng ………năm ………..

6. Người kiểm tra:………………………………………………………………………………

7. Số mẫu và vị trí lấy mẫu nước:

…………………………………………………………………………………………….

B. HỒ SƠ THEO DÕI, QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG NƯỚC

…………………………………………………………………………………………….

C. KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM CHẤT LƯỢNG NƯỚC

- Dấu (*) chỉ áp dụng cho các đơn vị cấp nước sử dụng Clo làm phương pháp khử trùng.

…………………………………………………………………………………………………..

D. CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC (nếu có)

……………………………………………………………………………………………………

Đ. ĐỀ NGHỊ:

……………………………………………………………………………………………………

Mẫu số 03: Bản thuyết minh về bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..........¹......, ngày....tháng .... năm 20.....

BẢN THUYẾT MINH VỀ BÀI THUỐC GIA TRUYỀN,

PHƯƠNG PHÁP CHỮA BỆNH GIA TRUYỀN

Họ và tên: ............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................

Địa chỉ cư trú: .......................................................................................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu: ....................................²...........................................................

Ngày cấp: ....................................Nơi cấp: ..........................................................

Tôi có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền: ..............

* Quá trình sử dụng Bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền của gia đình qua các thế hệ:

1. Ông (Bà)................................................... Địa chỉ .................................................

2. Đến Ông (Bà)............................................ Địa chỉ .................................................

3. Đến Ông (Bà)............................................ Địa chỉ .................................................

* Thông tin về bài thuốc gia truyền:

- Tên bài thuốc: ...........................................................................................................

- Xuất xứ của bài thuốc qua các đời trong dòng tộc, gia đình, nơi đã sử dụng bài thuốc để điều trị: ..........................................................................................................

- Công thức của bài thuốc (ghi rõ tên từng vị, liều lượng): .........................................

- Cách bào chế: ............................................................................................................

- Độc tính (nếu có) và phương pháp chế biến giảm độc tính: ......................................

- Dạng thuốc: ................................................................................................................

- Liều dùng, cách dùng, đường dùng: ...........................................................................

- Chỉ định và chống chỉ định: .........................................................................................

- Hiệu quả chữa bệnh: ..................................................................................................

- Tác dụng không mong muốn (nếu có), xử lý khi tác dụng không mong muốn xảy ra:...

* Thông tin về phương pháp chữa bệnh gia truyền:

- Tên phương pháp: .......................................................................................................

- Hiệu quả chữa bệnh: ...................................................................................................

- Chỉ đị

Mẫu số 03: Giấy xác nhận quá trình khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..........¹......, ngày    tháng     năm 20.....

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Họ và tên: ............................................................................................................

Địa chỉ cư trú: ......................................................................................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu:² .............................................................................................................

Tôi xin kê khai quá trình khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền như sau:

Trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh tôi không có sai phạm gì về đạo đức nghề nghiệp cũng như quy chế chuyên môn.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

____________________

¹ Địa danh

² Ghi một trong năm thông tin về số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

Mẫu số 10. Cam kết vận chuyển, bảo quản và hỗ trợ người bệnh sử dụng thuốc methadone ngoại trú

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

BIÊN BẢN

Xác nhận tình trạng bất thường liên quan đến thuốc methadone

Hồi:....... giờ ........ ngày.......... tháng .......năm...............

Địa điểm: ...........................................................................................................................................................................................................

Chúng tôi gồm:

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

Lập biên bản này do phát hiện một số bất thường/ tình huống có liên quan đến việc vận chuyển, bảo quản, sử dụng thuốc methadone, cụ thể như sau:

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

XÁC NHẬN CỦA CÁC BÊN THAM GIA LẬP BIÊN BẢN

Mẫu số 09. Cam kết vận chuyển, bảo quản và hỗ trợ người bệnh sử dụng thuốc methadone ngoại trú

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

CAM KẾT

VẬN CHUYỂN, BẢO QUẢN VÀ HỖ TRỢ

 NGƯỜI BỆNH SỬ DỤNG THUỐC METHADONE NGOẠI TRÚ

Kính gửi: .........................¹.....................................

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...............².................................................................. Giới tính: ........................................................................

Số định danh cá nhân: ......................................................................... Điện thoại: .............................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................................................................................................................................

Là người đại diện của người bệnh: ....................³............................. đang được điều trị ngoại trú tại ..........................................................................4 ......................................................................

Tôi xin cam kết:

1. Không mua bán, trao đổi thuốc methadone được cấp.

2. Bảo quản để không xảy ra tình huống người khác uống nhầm thuốc methadone.

3. Theo dõi người bệnh uống thuốc theo đúng chỉ dẫn của cơ sở điều trị thay thế.

4. Luôn mang theo (1) Giấy tờ tùy thân hợp lệ; (2) Đơn thuốc methadone và (3) Cam kết vận chuyển, bảo quản và hỗ trợ người bệnh sử dụng thuốc methadone ngoại trú khi mang thuốc methadone ra khỏi cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.

5. Trả lại số thuốc methadone chưa sử dụng hết của người bệnh cho cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.

6. Tôi xin cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra bất kỳ sai phạm nào nêu trên.

__________________________

¹ Tên cơ sở điều trị thay thế nơi người bệnh đang tham gia điều trị.

² Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người đại diện của người bệnh.

³ Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người bệnh.

⁴ Ghi rõ địa chỉ nơi người bệnh đang điều trị ngoại trú.

Mẫu số 06. Nhãn phụ thuốc methadone cấp ngoại trú

Mẫu số 05. Cam kết vận chuyển, bảo quản và bàn giao thuốc methadone

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------------------

CAM KẾT

VẬN CHUYỂN, BẢO QUẢN VÀ BÀN GIAO THUỐC METHADONE

Kính gửi: ...................................¹........................................

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...............²........................Giới tính: ......................................

Số định danh cá nhân: ....................................................Điện thoại: ....................................

Nơi thường trú: ......................................................................................................................

Là người đại diện của người bệnh: ....................³................................... đang được điều trị nội trú tại .......................................4 ...........................................................................................................

Tôi xin cam kết:

1. Không mua bán, trao đổi thuốc methadone được cấp.

2. Bảo quản để không xảy ra thất thoát thuốc methadone trên đường vận chuyển.

3. Luôn mang theo (1) Giấy tờ tùy thân hợp lệ; (2) Đơn thuốc methadone và (3) Bản cam kết vận chuyển, bảo quản và bàn giao thuốc methadone khi mang thuốc methadone ra khỏi cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.

4. Bàn giao thuốc methadone cho người được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giao nhiệm vụ tiếp nhận thuốc.

5. Trả lại số thuốc methadone chưa sử dụng hết của người bệnh cho cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.

6. Tôi xin cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra bất kỳ sai phạm nào nêu trên hoặc vi phạm pháp luật khác liên quan đến vận chuyển và bảo quản thuốc methadone trên đường đi.

_____________________________

¹ Tên cơ sở điều trị thay thế nơi người bệnh đang tham gia điều trị.

² Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người đại diện của người bệnh.

³ Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người bệnh.

⁴ Ghi rõ tên và địa chỉ của cơ sở khám, chữa bệnh nơi đang điều trị bệnh.

Mẫu số 02. Sổ theo dõi phát thuốc methadone hằng ngày

CƠ SỞ .................¹...................

SỔ THEO DÕI
PHÁT THUỐC METHADONE HẰNG NGÀY

(Từ ...../...../.......... đến ...../...../...............)

Tháng ................. Năm ...............................

Mẫu số 01. Sổ theo dõi giao, nhận thuốc methadone hằng ngày

CƠ SỞ ...................¹..........................

SỔ THEO DÕI
GIAO, NHẬN THUỐC METHADONE HẰNG NGÀY

(Từ ...../...../.......... đến ...../...../...............)

Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng: ................................

Đơn vị tính: ..............................

___________________________

¹ Ghi rõ tên Cơ sở điều trị thay thế hoặc tên Cơ sở cấp phát thuốc