Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 7

(CÁ NHÂN, HỘ GIA ĐÌNH)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số .../...

..., ngày tháng năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP ĐĂNG KÝ THI CÔNG SAN NÊN
ĐỀ XÂY DỰNG NHÀ Ở

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã ...;

(Cá nhân, hộ gia đình): ...

Địa chỉ: ...

Điện thoại: ... Fax: ...

Giấy phép xây dựng số... do... (cơ quan cấp)

Đề nghị được đăng ký sau gạt mặt bằng trong diện tích xây dựng nhà ở:

- Vị trí: thửa đất số..., tờ bản đồ số... thuộc xã..., huyện..., tỉnh Ninh Thuận.

Đã được Ủy ban nhân dân ... cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số ...
ngày .../.../...

- Diện tích: ... m²;

- Độ sâu: Từ... m đến... m, trung bình... m;

- Khối lượng khoáng sản... đăng ký mang ra khỏi khu vực: ... m³;

- Thiết bị, máy móc thi công gồm: ...

- Nơi đổ đất: ...

- Thời hạn thực hiện: ... ngày, kể từ ngày chấp thuận đăng ký.

(Cá nhân, hộ gia đình) ... cam kết thực hiện đúng nội dung đã đăng ký
và quy định của pháp luật khác có liên quan.

Hồ sơ kèm theo gồm:

- GCNQSDĐ;

- Giấy phép XD.

ĐD. Cá nhân, hộ gia đình

(Ký, ghi rõ họ tên)

UBND TỈNH NINH THUẬN
SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG

Mẫu 6

(CÁ NHÂN, HỘ GIA ĐÌNH)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số .../...

..., ngày tháng năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP CẢI TẠO MẶT BẰNG ĐẤT NÔNG NGHIỆP VÀ ĐĂNG KÝ THI CÔNG

(Đối với các trường hợp cải tạo mặt bằng đất nông nghiệp của cá nhân, hộ gia đình, không có thu hồi khoáng sản làm vật liệu xây dựng thông thường thuộc thẩm quyền cho đăng ký của UBND cấp huyện)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện ...:

(Cá nhân, hộ gia đình):

Địa chỉ:

Điện thoại: ... Fax:

Đề nghị được cải tạo mặt bằng đất nông nghiệp và đăng ký khối lượng, phương pháp, thiết bị và kế hoạch thi công cải tạo mặt bằng (san gạt tại chỗ) như sau:

Vị trí: thửa đất số..., tờ bản đồ số... thuộc xã... huyện... tỉnh Ninh Thuận. Đã được Ủy ban nhân dân ... cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số ... ngày .../.../...

Diện tích khu vực cải tạo: ... (ha, m²), được thể hiện trên giấy chứng nhận quyền sử dụng đất kèm theo.

Đất đào: Từ... m đến... m, trung bình... m;

Đất đắp: Từ... m đến... m, trung bình... m;

Khối lượng đăng ký san gạt: ... m³;

Thiết bị, máy móc thi công gồm: ...;

Thời hạn thực hiện: ... tháng, kể từ ngày chấp thuận đăng ký.

(Cá nhân, hộ gia đình) ... cam kết thực hiện đúng như nội dung được chấp thuận, bảo vệ và sử dụng đất đai đúng mục đích theo giấy chứng nhận quyền sử dụng đất. Sau khi thi công cải tạo mặt bằng đưa đất vào sử dụng đúng mục đích và các quy định của pháp luật khác có liên quan.

Hồ sơ kèm theo gồm:

- GCNQSDĐ;

- ...

Cá nhân, hộ gia đình

(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu 4

(TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
HỘ GIA ĐÌNH) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số .../...

..., ngày tháng năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP KHAI THÁC KHOÁNG SẢN LÀM
VẬT LIỆU XÂY DỰNG THÔNG THƯỜNG

Kính gửi: - Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Thuận
- Sở Tài nguyên và Môi trường.

Tên tổ chức, cá nhân, hộ gia đình: ...

Địa chỉ: ...

Điện thoại: ... Fax: ...

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số... ngày... tháng... năm...

Được Ủy ban nhân dân tỉnh cấp giấy phép khai thác khoáng sản ...làm
vật liệu xây dựng thông thường trong công trình (tên công trình) ... tại Giấy
phép số .../GP-UBND, ngày .../.../...,

Nay (tổ chức, cá nhân, hộ gia đình) ... đề nghị được gia hạn giấy phép trên
đến ngày .../.../...

Lý do xin gia hạn:

...
(Tổ chức, cá nhân, hộ gia đình) ... cam đoan thực hiện đúng quy
định của văn bản chấp thuận và quy định của pháp luật khác có liên quan.

Hồ sơ kèm theo gồm:

- Báo cáo kết quả khai thác;
- Bản đồ hiện trạng tồi thời điểm xin GH;
- Các nghĩa vụ đã thực hiện
(chứng từ, hóa đơn liên quan...)

- ...

Tổ chức, cá nhân, hộ gia đình
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu 3

(CÁ NHÂN,
HỘ GIA ĐÌNH)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số .../...

..., ngày tháng năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC KHOÁNG SẢN LÀM
VẬT LIỆU XÂY DỰNG THÔNG THƯỜNG TRONG CÔNG TRÌNH CẢI
TẠO MẶT BẰNG ĐẤT NÔNG NGHIỆP

(của cá nhân, hộ gia đình)

Kính gửi: - Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Thuận;
- Sở Tài nguyên và Môi trường.

(Cá nhân, hộ gia đình): ...

Địa chỉ: ...

Điện thoại: ... Fax: ...

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hộ cá thể số .../... ngày .../.../... (nếu có).

Đang thực hiện dự án cải tạo mặt bằng đất nông nghiệp tại thửa số... tờ bản đồ
số... thuộc xã... huyện..., tỉnh Ninh Thuận. Đã được Ủy ban nhân dân... cấp
giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số... ngày .../.../...

Đã được Ủy ban nhân dân huyện ... chấp thuận việc cải tạo mặt bằng tại
Quyết định số .../... ngày .../.../...

Đề nghị được cấp phép khai thác khoáng sản ...làm vật liệu xây dựng
thông thường dôi dư với những thông số sau:

Diện tích khu vực cải tạo mặt bằng ... (ha, m²), được giới hạn bởi các điểm góc
từ... đến... có tọa độ xác định trên bản đồ khu vực kèm theo.

Trữ lượng khoáng sản ...khai thác: ... (m³)

Mức sâu khai thác: từ... m đến... m, trung bình... m

Thời hạn khai thác: ... tháng, kể từ ngày ký giấy phép.

Mục đích sử dụng: ... (phục vụ cho công trình
nào).

(cá nhân, hộ gia đình) ... cam đoan thực hiện đúng quy định của
pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.

ĐD. cá nhân, hộ gia
đình

(ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu 2

(TÊN TỔ CHỨC,
CÁ NHÂN)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số .../...

..., ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN CHỦ TRƯƠNG THU HỒI KHOÁNG SẢN
LÀM VẬT LIỆU XÂY DỰNG THÔNG THƯỜNG TRONG QUÁ TRÌNH
THỰC HIỆN ...

Kính gửi: - Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Thuận;
- Sở Tài nguyên và Môi trường.

Tên tổ chức, cá nhân: ...

Địa chỉ: ...

Điện thoại: ... Fax: ...

Quyết định thành lập doanh nghiệp số..., ngày... tháng... năm... (hoặc Giấy
đăng ký kinh doanh số... ngày... tháng... năm...)

Đang thực hiện thi công dự án đầu tư xây dựng công trình ... (tên công trình) tại
khu vực ... xã... huyện... , tỉnh Ninh Thuận theo Quyết định phê duyệt số
.../... ngày .../.../... của... (tên cơ quan phê duyệt).

Giấy phép xây dựng số .../... ngày .../.../... do ... (tên cơ quan) cấp.

Đề nghị được Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét chấp thuận chủ trương được thu
hồi khoáng sản ...làm vật liệu xây dựng thông thường trong dự án
...:

Diện tích khu vực: ... (ha, m²).

Khối lượng khoáng sản ...khai thác: ... (m³)

Mức sâu khai thác: từ... m đến... m, trung bình... m

(Tên Tổ chức, cá nhân) ... cam đoan thực hiện đúng quy định
của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.

Tổ chức, cá nhân
(ký tên, đóng dấu)

Mẫu 1

(TÊN TỔ CHỨC,
CÁ NHÂN)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số .../...

..., ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC KHOÁNG SẢN LÀM
VẬT LIỆU XÂY DỰNG THÔNG THƯỜNG KHI THỰC HIỆN DỰ ÁN
ĐẦU TƯ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH ...

Kính gửi: - Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Thuận;
- Sở Tài nguyên và Môi trường.

Tên tổ chức, cá nhân: ...

Địa chỉ: ...

Điện thoại: ... Fax: ...

Quyết định thành lập doanh nghiệp số..., ngày... tháng... năm... (hoặc Giấy
đăng ký kinh doanh số... ngày... tháng... năm...)

Đang thực hiện thi công dự án đầu tư xây dựng công trình ...(tên công trình) tại
khu vực... xã... huyện..., tỉnh Ninh Thuận theo Quyết định phê duyệt số
.../... ngày .../.../... của... (tên cơ quan phê duyệt).

Giấy phép xây dựng số .../... ngày .../.../... do... (tên cơ quan) cấp.

Đề nghị được cấp phép khai thác khoáng sản ...làm vật liệu xây dựng
thông thường với những thông số sau:

Diện tích khu vực thi công: ... (ha, m²), được giới hạn bởi các điểm góc:
... có tọa độ xác định trên bản đồ khu vực kèm theo.

Khối lượng khoáng sản ...khai thác: ... (m³)

Mức sâu khai thác: từ... m đến... m, trung bình... m

Thời hạn khai thác: ... tháng, kể từ ngày ký giấy phép.

(Tên Tổ chức, cá nhân) ... cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật
về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.

Tổ chức, cá nhân
(ký tên, đóng dấu)

Mẫu 14

(Ban hành kèm theo Thông tư số 03/2014/TT-BKHCN

ngày 31 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{____________________________________________}

ĐƠN ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN/CHI NHÁNH

CỦA TỔ CHỨC KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Ninh Thuận.

1. Tên tổ chức khoa học và công nghệ:

2. Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ:

          Số:                                       do:                     cấp ngày:

3. Trụ sở chính:

          Địa chỉ: (ghi theo thông tin trên giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ)

          Điện thoại:                                 Email:                   

4. Lĩnh vực hoạt động khoa học và công nghệ:

5. Người đứng đầu tổ chức:

          Họ và tên:

          Chức vụ:                             

6. Tóm tắt quá trình thành lập và hoạt động của tổ chức:

Sơ lược về lịch sử phát triển, chức năng, nhiệm vụ và hoạt động của tổ chức khoa học và công nghệ.

Đề nghị được cấp giấy chứng nhận hoạt động văn phòng đại diện/chi nhánh tại tỉnh/thành phố….. với nội dung cụ thể như sau:

Tên văn phòng đại diện/chi nhánh:

Tên đầy đủ bằng tiếng Việt:

Tên viết tắt (nếu có):

Tên đầy đủ bằng tiếng nước ngoài (nếu có):

Trụ sở văn phòng đại diện/chi nhánh:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                 Email:         

Quyết định thành lập văn phòng đại diện/chi nhánh:

          Tên cơ quan/tổ chức:

Quyết định thành lập số:                   ngày:       

Người đứng đầu văn phòng đại diện/chi nhánh:

Họ và tên:

Ngày sinh:                                                                   Giới tính:

Điện thoại:                                                               Email:

Trình độ đào tạo:                                                                           Chức danh khoa học (nếu có):

CMND: số                 nơi cấp:                 ngày cấp:           

(Hộ chiếu: số:                 nơi cấp:                         ngày cấp:      , đối với người nước ngoài).

Chức danh:

Lĩnh vực hoạt động: ghi tóm tắt (căn cứ quyết định thành lập văn phòng đại diện/chi nhánh).

Cam kết

- Chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của nội dung hồ sơ đăng ký hoạt động.

          - Hoạt động theo đúng nội dung giấy chứ

Mẫu 13

(Ban hành kèm theo Thông tư số 03/2014/TT-BKHCN

ngày 31 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{____________________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI, BỔ SUNG, CẤP LẠI

GIẤY CHỨNG NHẬN/GIẤY CHỨNG NHẬN HOẠT ĐỘNG⁽¹⁾

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Ninh Thuận.

1. Tên tổ chức khoa học và công nghệ/Tên văn phòng đại diện/chi nhánh:

    (Ghi tên đầy đủ bằng tiếng Việt, tiếng nước ngoài; tên viết tắt bằng tiếng Việt, tiếng nước ngoài (nếu có)).

2. Giấy chứng nhận/Giấy chứng nhận hoạt động⁽¹⁾:

    Số:                                       do:                     cấp ngày:          

3. Trụ sở chính của tổ chức/trụ sở văn phòng đại diện/chi nhánh:

              Địa chỉ:

              Điện thoại:                                                 Email:

4. Đề nghị được thay đổi, bổ sung, cấp lại giấy chứng nhận/giấy chứng nhận hoạt động⁽¹⁾ :

(Tổ chức khoa học và công nghệ/văn phòng đại diện/chi nhánh liệt kê một hoặc một số nội dung đề nghị thay đổi, bổ sung hoặc lý do đề nghị cấp lại giấy chứng nhận/giấy chứng nhận hoạt động).

5. Cam kết:

- Chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của Đơn đề nghị này và các tài liệu kèm theo.

          - Hoạt động theo đúng nội dung giấy chứng nhận/giấy chứng nhận hoạt động⁽¹⁾ được cấp, đúng quy định của pháp luật.

⁽¹⁾                       Ghi “Giấy chứng nhận”đối với tổ chức khoa học và công nghệ; ghi “Giấy chứng nhận hoạt động” đối với văn phòng đại diện/chi nhánh.

Mẫu 13

(Ban hành kèm theo Thông tư số 03/2014/TT-BKHCN

ngày 31 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{____________________________________________}

Mẫu số 5c

(Thông tư số 25/2010/TT-BGTVT ngày 31 tháng 8 năm 2010

quy định về quản lý hoạt động của cảng, bến thủy nội địa)

^{__________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

............... , ngày           tháng          năm        

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP LẠI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BẾN KHÁCH NGANG SÔNG

Kính gửi:......................................................................            

Tên tổ chức, cá nhân.........................................................................................................................

Địa chỉ:.............................................................................................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số ........................................................ ngày............................

do cơ quan:................................................... cấp

Làm đơn đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động bến khách ngang sông:

Tên bến............................................................................................................................................

Vị trí bến:..........................................................................................................................................

Từ km thứ................................... đến km thứ................................ bên bờ (phải, trái)..........................

của sông.................... , thuộc xã (phường)................. , huyện (quận)................... tỉnh (thành phố)........

Vùng nước sử dụng:.........................................................................................................................

+ Chiều dài:........................................................................... m dọc theo bờ sông;

+ Chiều rộng:............................................ m tính từ mép ngoài cầu bến trở ra sông.

Đặc điểm công trình bến:

- Đường dẫn: Vật liệu xây dựng:.........................................................................................................

- Chiều rộng:................................................................. Độ dốc:........................................................

Số lượng phương tiện thủy hoạt động.................................................................................................

+ Số đăng ký phương tiện..................................................................................................................

+ Trọng tải:.......................................................................................................................................

+ Số lượng hành khách tối đa phương tiện được phép chở..................................................................

Loại phương tiện đường bộ lớn nhất được phép chở:..........................................................................

Phương án khai thác và bảo đảm an toàn khi

Mẫu số 5

(Thông tư số 25/2010/TT-BGTVT ngày 31 tháng 8 năm 2010

quy định về quản lý hoạt động của cảng, bến thủy nội địa)

^{__________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

............... , ngày           tháng          năm        

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BẾN KHÁCH NGANG SÔNG

Kính gửi:......................................................................            

Tên tổ chức, cá nhân.........................................................................................................................

Địa chỉ:.............................................................................................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số ........................................................ ngày............................

do cơ quan.................................................... cấp

Làm đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động bến khách ngang sông:

Tên bến............................................................................................................................................

Vị trí bến:..........................................................................................................................................

Từ km thứ................................... đến km thứ................................ bên bờ (phải, trái)..........................

của sông (kênh)......................................... , thuộc xã, huyện, tỉnh (phường, quận, thành phố)..............

Vùng đất sử dụng:.............................................................................................................................

Vùng nước xin phép sử dụng:............................................................................................................

+ Chiều dài:........................................................................... m dọc theo bờ sông;

+ Chiều rộng:............................................ m tính từ mép ngoài cầu bến trở ra sông.

Phương án khai thác và bảo đảm an toàn khi hoạt động:......................................................................

Đặc điểm công trình bến:

- Đường dẫn: Vật liệu xây dựng:.........................................................................................................

- Chiều rộng:................................................................. Độ dốc:........................................................

Số lượng phương tiện thủy đăng ký hoạt động tại bến:.........................................................................

+ Số đăng ký phương tiện hoạt động..................................................................................................

+ Trọng tải:.......................................................................................................................................

+ Số lượng hành khách được phép chở................

Mẫu số 5a

(Thông tư số 25/2010/TT-BGTVT ngày 31 tháng 8 năm 2010

quy định về quản lý hoạt động của cảng, bến thủy nội địa)

^{__________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

............... , ngày           tháng          năm        

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN MỞ BẾN KHÁCH NGANG SÔNG

Kính gửi:......................................................................            

Tên tổ chức, cá nhân.........................................................................................................................

Địa chỉ:.............................................................................................................................................

Làm đơn đề nghị chấp thuận mở bến khách ngang sông:

Tên bến............................................................................................................................................

Vị trí dự kiến mở bến:........................................................................................................................

Từ km thứ................................... đến km thứ................................. bên bờ (phải/trái)..........................

của sông (kênh)...................... , thuộc xã (phường).............. huyện (quận)............. tỉnh (thành phố).......

Quy mô dự kiến xây dựng:.................................................................................................................

Phạm vi vùng đất sử dụng:.................................................................................................................

Phạm vi vùng nước sử dụng:..............................................................................................................

Chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những nội dung nêu trên và cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về giao thông vận tải đường thủy nội địa và pháp luật có liên quan.

Ghi chú: nội dung Ủy ban nhân dân xã, phường nơi mở bến xác nhận người làm đơn hiện đang cư trú tại địa phương có đủ điều kiện đầu tư xây dựng bến và tổ chức quản lý khai thác hoạt động bến khách ngang sông theo quy định.

71. Thủ tục cấp giấy phép hoạt động bến khách ngang sông

a) Trình tự thực hiện:

- Các tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ tại bộ phận “một cửa” thuộc Văn phòng Sở Giao thông vận tải để kiểm tra tính hợp lệ hồ sơ, viết giấy hẹn.

- Bộ phận “một cửa” chuyển hồ sơ cho phòng chuyên môn hoàn tất các thủ tục nghiệp vụ, trình lãnh đạo Sở ký.

- Các tổ chức, cá nhân nhận kết quả tại bộ phận “một cửa”;

b) Cách thức thực hiện:

- Tại trụ sở Sở Giao thông vận tải Ninh Thuận.

- Thông qua hệ thống bưu chính;

c) Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ, gồm

Mẫu số 3b

(Thông tư số 25/2010/TT-BGTVT ngày 31 tháng 8 năm 2010

quy định về quản lý hoạt động của cảng, bến thủy nội địa)

^{__________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

............... , ngày           tháng          năm        

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BẾN THỦY NỘI ĐỊA

Kính gửi (1):.................................................................            

Tên tổ chức, cá nhân (4)....................................................................................................................

Địa chỉ (4):........................................................................................................................................

Số điện thoại:................................................................. số Fax........................................................

Làm đơn đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động bến thủy nội địa (2)..........................................................

Vị trí bến: (3): từ km thứ............................. đến km thứ........................ trên bờ (phải hay trái)..............

sông, (kênh)...................... thuộc xã (phường)............... , huyện (quận)................ tỉnh (thành phố):.......

Kết cấu, quy mô công trình bến (6b):...................................................................................................

Phương án khai thác (9):...................................................................................................................

Bến được sử dụng để (5a):................................................................................................................

Phạm vi vùng đất sử dựng (6b)...........................................................................................................

Phạm vi vùng nước sử dụng (7)..........................................................................................................

- Chiều dài:............................................................................ mét, dọc theo bờ;

- Chiều rộng........................................... mét, từ mép ngoài cầu bến trở ra sông.

Bến có khả năng tiếp nhận loại phương tiện thủy lớn nhất có kích thước (7)..........................................

Lý do đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động (9):......................................................................................

Thời hạn xin hoạt động từ ngày....................................................... đến ngày......................................

Chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những nội dung nêu trên và cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về giao thông vận tải đường thủy nội địa và pháp luật có liên quan.

69. Thủ tục cấp lại giấy phép hoạt động bến thủy nội địa thuộc đường thủy nội địa địa phương, đườ