Mẫu tờ khai đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng đối với hộ nghèo không có khả năng lao động (Mẫu số 04 - Nghị quyết 20/2023/NQ-HĐND của Thừa Thiên Huế)

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP XÃ HỘI ĐỐI VỚI HỘ NGHÈO

KHÔNG CÓ KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

1. Họ và tên chủ hộ (chữ in hoa): .........................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /....     Giới tính: …… Dân tộc: ......................

Số CMND/CCCD ……………………

Số điện thoại: ………………………..

Nơi ở hiện nay của hộ:………………………………………………………

2. Số người trong hộ: …………. người, cụ thể:

a) Họ và tên: ……………………………………..Năm sinh:………………

- Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Có mắc bệnh hiểm nghèo không? □ Không □ Có

- Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: .....đồng. Hưởng từ tháng …/......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …. đồng. Hưởng từ tháng …../ .........

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng…/. ...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…. đồng. Hưởng từ tháng …./ ……….

……………………………………………………………………………….

b) Họ và tên: ……………………………       Năm sinh:…………………..

- Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Có mắc bệnh hiểm nghèo không? □ Không □ Có

- Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng …/ .......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …. đồng. Hưởng từ tháng …../ ......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng …/ ….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …… đồng. Hưởng từ tháng …/………

…………………………………………………………… …………………

3. Hộ có thuộc diện hộ nghèo không? □ Không □ Có

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.