Mẫu tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (Mẫu số 05 - Nghị quyết 20/2023/NQ-HĐND của Thừa Thiên Huế)

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở

KÊ KHAI CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên (chữ in hoa): ................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../ .../ …     Giới tính: ………Dân tộc: ................

Số CMND/CCCD: …………………..

Số điện thoại: ………………………..

Nơi ở hiện nay: ........................................................................................

2. Số người trong hộ:…người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động:…. người

3. Hoàn cảnh gia đình (ghi cụ thể có thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không)

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

4. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ (ghi cụ thể: tạm bợ, hư hỏng, dột nát, có nguy cơ sập đổ, không đảm bảo an toàn…)

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.