Mẫu giấy đề nghị hỗ trợ phương tiện nghe, nhìn (Mẫu số 02 - Nghị quyết 20/2023/NQ-HĐND của Thừa Thiên Huế)
Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ
Hỗ trợ phương tiện nghe nhìn phục vụ tiếp cận thông tin
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)..…..
1. Họ và tên (chữ in hoa): .........................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: …… Dân tộc: ........................
Số CMND/CCCD ……………………
Số điện thoại: ………………………..
Nơi ở hiện nay của hộ: .............................................................................
2. Là hộ nghèo có thành viên là người có công với cách mạng theo Giấy chứng nhận hộ nghèo số ….…. do Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn ……………….. cấp ngày………………..
3. Hiện đang thiếu hụt về phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin.
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền hỗ trợ phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin để có điều kiện được tiếp cận thông tin, nâng cao hiểu biết như sau:
| Số TT | Loại phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin |
| 1 | Ti vi |
| 2 | Radio |
| 3 | Điện thoại |
| … | …………. |
(Khoanh tròn vào phương tiện cần hỗ trợ hoặc ghi rõ phương tiện cần hỗ trợ).
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.
Thông tin người khai thay Số CMND/CCCD:………………………… Ngày cấp: …………………………………. Nơi cấp: …………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………. Địa chỉ: ………………………………….… | ……….., ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.