Mẫu giấy đề nghị hỗ trợ lắp đặt hệ thống nước sạch trong sinh hoạt (Mẫu số 03 - Nghị quyết 20/2023/NQ-HĐND của Thừa Thiên Huế)
Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ
Hỗ trợ lắp đặt hệ thống xử lý nước sạch trong sinh hoạt
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)…….
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): .........................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: …… Dân tộc: ......................
Số CMND/CCCD: ……………………
Số điện thoại: …………………………
Nơi ở hiện nay của hộ: ...................................................................................
2. Là hộ nghèo có thành viên là người có công với cách mạng theo Giấy chứng nhận hộ nghèo số …. do Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn ………….. cấp ngày………………..
3. Hiện đang thiếu hụt về nguồn nước sạch trong sinh hoạt.
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền quan tâm, hỗ trợ lắp đặt hệ thống nước sạch để gia đình được sử dụng nguồn nước sạch trong sinh hoạt.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.
Thông tin người khai thay Số CMND/CCCD:………………………… Ngày cấp: …………………………………. Nơi cấp: …………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………. Địa chỉ: …………………………………… | ……….., ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.