Mẫu tờ khai đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng đối với hộ nghèo có thành viên là người công với cách mạng (Mẫu số 01 - Nghị quyết 20/2023/NQ-HĐND của Thừa Thiên Huế)

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP XÃ HỘI ĐỐI VỚI HỘ NGHÈO CÓ

THÀNH VIÊN LÀ NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG

1. Họ và tên (chữ in hoa):………………….

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /....     Giới tính: …….           Dân tộc: ………

Số CMND/CCCD:……………..

Số điện thoại:…………………..

Nơi ở hiện nay của hộ:…………………………………………………….

2. Số người trong hộ: …………. người, cụ thể:

a) Họ và tên: ……………………………………..Năm sinh:…………….

- Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Có mắc bệnh hiểm nghèo không? □ Không □ Có

- Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: .....đồng. Hưởng từ tháng …/......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …. đồng. Hưởng từ tháng …../ .........

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng…/. ...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…. đồng. Hưởng từ tháng …./ ……

………………………………………………………………………………

b) Họ và tên: ……………………………………..Năm sinh:……………..

- Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Có mắc bệnh hiểm nghèo không? □ Không □ Có

- Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: .....đồng. Hưởng từ tháng …/.......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …. đồng. Hưởng từ tháng …../ ..........

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng…/. ….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…. đồng. Hưởng từ tháng …./ ……….

……………………………………………………………………………….

3. Hộ có thuộc diện hộ nghèo không? □ Không □ Có

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.