Mẫu tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 15 Nghị định số....) (Mẫu số 06 - Nghị định 20/2021/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 20/2021/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 15/03/2021 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 15 Nghị định số.....)

KÊ KHAI CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa): ................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …./ …../ …… Giới tính: …………….. Dân tộc: ..............................

Giấy CMND số: ………………….. Cấp ngày ………………… Nơi cấp ..............................

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ......................................................................................

3. Số người trong hộ ...người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động ... người

4. Hoàn cảnh gia đình (Ghi cụ thể có thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không)

....................................................................................................................................

5. Tình trạng nhà ở trước khi thiên tai xảy ra (Ghi cụ thể loại nhà, mức độ sử dụng);

....................................................................................................................................

6. Tình trạng thiệt hại về nhà ở (Ghi cụ thể đã đổ sập, trôi, cháy hoàn toàn, phải di rời nhà ở khẩn cấp, hư hỏng nặng):

....................................................................................................................................

7. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ:

....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Ngày... tháng.... năm.....
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ........ là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Nghị định 20/2021/NĐ-CP
a) Hộ gia đình có Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở theo Mẫu số 06 ban hành kèm theo Nghị định này gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã;