Mẫu số 1d - Quyết định 2329/2007/QĐ-UBND của Hà Giang
Mẫu số 1d
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Ngày… tháng… năm 200…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Hỗ trợ kinh phí mai táng đối tượng bảo trợ xã hội
Kính gửi: - Uỷ ban nhân dân xã (phường, thị trấn)…
- Uỷ ban nhân dân huyện, thị xã …
Tỉnh Hà Giang …
Tên tôi là: … Nam, nữ …
Xã (phường, thị hấn) huyện, thị xã …
Tỉnh Hà Giang…
có quan hệ với người chết: …
đã đúng ra tổ chức lễ tang cho …
là người đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đã qua đời ngày tháng năm 200...
tại....................................................................................................................(giấy chứng tử số........................
ngày... tháng... năm 200.... do UBND xã.........................................................cấp).
Vậy tôi làm đơn này đề nghị cho tôi được hưởng chế độ hỗ trợ kinh phí mai táng cho.......................... nêu trên.
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Xác nhận của Trưởng thôn, xác nhận trường hợp của ông (bà)........ nêu trên là đúng, đề nghị UBND xã, huyện xem xét hỗ trợ kinh phí mai táng. (Ký, ghi rõ họ tên) | Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên) |
Xác Nhận và đề nghị của UBND cấp xã UBND xã...................... xác nhận trường hợp trên là đúng đề nghị UBND huyện hỗ trợ kinh phí mai táng cho.......................................................... theo quy định. Chủ tịch UBND xã (ký tên, đóng dấu) |
(Kèm theo Quyết định số : 2329/2007/QĐ-UBND ngày 16 /8/2007)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SƠ YẾU LÝ LỊCH
ĐỐI TƯỢNG BẢO TRỢ XÃ HỘI
Họ và tên: … Nam (Nữ)…
Sinh ngày ...tháng … năm…
Nơi đăng ký hộ khẩn thường trú hiện nay: …
Khi cần báo tin cho ai, ở đâu?...
Lưu ý:
▶ Những Thông tin trong hồ sơ, lý lịch phải được ghi đầy đủ, chính xác. Không được bỏ sót Thông tin nào.
▶Nếu có hoặc biết phải ghi đầy đủ.
▶Nếu không có, hoặc không biết thì phải ghi: Không có, hoặc không biết.
Họ và tên: ............................................................................ Bí danh
Tên thường gọi: ............................................................................
Sinh ngày tháng năm tại.............................................................................
Nguyên quán: ............................................................................
Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ............................................................................
Dân tộc: ............................................................................Tôn giáo ……………….
Trình độ văn hoá: Trình độ ngoại ngữ. ............................................................................
Tỉnh trạng sức khỏe hiện nay: ............................................................................
Nghề nghiệp hoặc trình độ chuyên môn:...........................................................................
Thu nhập hiện nay: ............................................................................
HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
Họ và tên Bố: ............................................................................Tuổi . ......................nghề nghiệp
Dân tộc: Tôn giáo: ............................................................................
Trước kia và hiện nay ra sao? ............................................................................
Họ và tên Mẹ: ............................................................................Tuổi .........................nghề nghiệp
Dân tộc: Tôn giáo: ............................................................................
Trước kia và hiện nay ra sao? ............................................................................
ANH CHỊ EM RUỘT
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SỐ TT | Họ và tên | Năm sinh | Nơi cư trú | Nghề nghiệp | Hoàn cảnh kính tế hộ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ÔNG BÀ NỘI
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Số TT | Họ và tên | Năm sinh | Nơi cư trú | Hiện còn sống hay đã chết | Hoàn cảnh kinh tế hộ | |||||||||||||||||||||||||
| - | ||||||||||||||||||||||||||||||
ÔNG BÀ NGOẠI
Họ và tên vợ hoặc chồng: ...........................................Năm sinh ..........................................Dân tộc Nghề nghiệp: ............................................................................ Nơi làm việc............................................................................ | ||||||||||||||||||||||||||||||
Số TT | Họ và tên | Năm sinh | Nơi cư trú | Hiện còn sống hay đã chết | Hoàn cảnh kinh tế hộ | |||||||||||||||||||||||||
HỌ TÊN CÁC CON
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số TT | Họ và tên | Năm sinh | Nơi cư trú | Nghề nghiệp | Hoàn cảnh kinh tế hộ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
HOÀN CẢNH SỐNG CỦA BẢN THÂN HIỆN NAY
Sống cùng ai............................................................................
Kinh tế hiện nay thuộc diện hộ............................................................................
Nguồn sống:
Tôi xin cam đoan những lời tôi khai trên đây là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi chịu trách nhiệm hoàn toàn./.
............................... Ngày… tháng….năm…
Xác nhận của UBND xã, phường Người khai ký tên
(Ban hành, kèm theo Quyêt định số 2329/2007/QĐ-UBND ngày 16/8/ 2007)
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 30 mẫu Bảo trợ xã hội hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.