Mẫu tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 5, khoản 1 Điều 14 Nghị định số....) (Mẫu số 04 - Nghị định 20/2021/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 20/2021/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 15/03/2021 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 04

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 5, khoản 1 Điều 14 Nghị định số....)

I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG (Nếu có)

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). .......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../ ……/……. Giới tính: …………….. Dân tộc: ............................

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

3. Ngày ……… tháng ………….. năm ………….. chết

4. Nguyên nhân chết .....................................................................................................

5. Thời gian mai táng ....................................................................................................

6. Địa điểm mai táng ....................................................................................................

II. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT

1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng

a) Tên cơ quan, tổ chức: ..............................................................................................

- Địa chỉ: ......................................................................................................................

b) Họ và tên người đại diện cơ quan: ............................................................................

- Chức vụ: ...................................................................................................................

2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng

a) Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện). .....................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …………/ …………/ ……………

Giấy CMND số: …………..……… cấp ngày ………………….. Nơi cấp .............................

b) Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Nơi ở: .........................................................................................................................

c) Quan hệ với người chết: ...........................................................................................

....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày....... tháng.....năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Nếu cơ quan, tổ chức thì ký, đóng dấu)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Nghị định 20/2021/NĐ-CP
a) Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng của cơ quan, tổ chức, hộ gia đình hoặc cá nhân đứng ra tổ chức mai táng cho đối tượng theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định này;
Điểm a Nghị định 20/2021/NĐ-CP
a) Cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân trực tiếp mai táng có Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định này và giấy báo tử của đối tượng quy định tại khoản 1 Điều này hoặc xác nhận của công an cấp xã đối với trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã;