Mẫu theo Nghị định 16/2005/NĐ-CP (Mẫu số 2 - Quyết định 577/QĐ-UBND của Kiên Giang)

MẪU: 2 (theo Nghị định 16/2005/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Sử dụng cho công trình, nhà ở riêng lẻ ở đô thị)

                                       Kính gửi:...................................................................

1. Tên chủ đầu tư....................................................................................................................

- Người đại diện:.............................................................. chức vụ:.........................................

- Địa chỉ liên hệ:.......................................................................................................................

- Số nhà:.......................................................................... đường:...........................................

- Phường (xã):.........................................................................................................................

- Tỉnh, thành phố:.....................................................................................................................

- Số điện thoại:........................................................................................................................

2. Địa điểm xây dựng:..............................................................................................................

- Lô đất số:....................................................................... diện tích:................................... m².

- Tại:................................................................................. đường: .........................................

- Phường (xã):................................................................... huyện (thị xã): ...............................

- Tỉnh:......................................................................................................................................

- Nguồn gốc đất:.....................................................................................................................

3. Nội dung xin phép..........................................................

- Loại công trình:................................................................ cấp công trình: ..............................  

- Diện tích xây dựng tầng 1................................................................................................. m².

- Tổng diện tích sàn:.......................................................... m².

- Chiều cao công trình:......................................................................................................... m.

- Số tầng:................................................................................................................................

4. Đơn vị hoặc người thiết kế:..................................................................................................

- Địa chỉ: .................................................................................................................................

- Điện thoại:.............................................................................................................................

5. Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế (nếu có):...........................

- Địa chỉ:............................................................................ điện thoại:......................................

- Giấy phép hành nghề số (nếu có):.................................... cấp ngày:......................................

6. Phương án phá dỡ, di dời (nếu có):......................................................................................

7. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình:...................................................................... tháng.

8. Cam kết: tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

..........., ngày ... tháng ... năm ......

Người làm đơn