Mẫu KHI NHÀ NƯỚC THỰC HIỆN QUY HOẠCH XÂY DỰNG 1 (Mẫu số 1 - Quyết định 577/QĐ-UBND của Kiên Giang)

Căn cứ: Quyết định 577/QĐ-UBND Kiên Giang Ban hành 10/03/2008 Cập nhật 02/10/2026

Xem trong văn bản gốc

MẪU: 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY CAM KẾT TỰ PHÁ DỠ CÔNG TRÌNH

KHI NHÀ NƯỚC THỰC HIỆN QUY HOẠCH XÂY DỰNG ¹

Kính gởi: - Ủy ban nh ân dân phường (xã, thị trấn):..........

- Tôi tên:............................................................... CMND số:.............................................................

do:................................................................... cấp ngày................ tháng.................. năm................

- Địa chỉ thường trú:........................................... đường:....................................................................

Phường (xã, thị trấn):......................................... huyện (thị xã):...........................................................

Xin cam kết tự phá dỡ và chịu mọi chi phí cho việc phá dỡ khi nhà nước thực hiện quy hoạch xây dựng.

Lý do xin cam kết: để xin phép xây dựng công trình tạm:⁵...................................................................

.........................................................................................................................................................

Tại địa chỉ:²........................................................ đường:...................................................................

Phường (xã, thị trấn):......................................... huyện (thị xã):..........................................................

(Thuộc lô, thửa đất số:³......................................

Tờ bản đồ số:⁴................................................................................................................................ ).

………….., ngày …… tháng …… năm ……

Người làm đơn

(ký tên)

Xác nhận của UBND phường (xã, thị trấn):⁶ ........................................................................................

……, ngày …… tháng …… năm ……

TM. UBND PHƯỜNG (XÃ, THỊ TRẤN) CHỦ TỊCH

(ký tên - đóng dấu)

¹Mẫu này dùng cho trường hợp nhà, đất không phù hợp quy hoạch xin xây dựng tạm quy định tại khoản 3 Điều 5 của Quy định này.

^{2, 3, 4} Ghi theo số liệu trong bản đồ địa chính có khu đất tọa lạc.

⁵ Loại công trình: nhà ở riêng lẻ, nhà xưởng,…

⁶ Xác nhận về nội dung cam kết và chữ ký của người làm đơn.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm 4.2 Quyết định 577/QĐ-UBND
4.2. Giấy cam kết tự phá dỡ công trình khi nhà nước thực hiện giải phóng mặt bằng (theo mẫu 1 phụ lục kèm theo Quy định này): 01 bản;