Mẫu ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG (Mẫu số 17 - Quyết định 577/QĐ-UBND của Kiên Giang)

MẪU: 17                                                                                                               

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

   Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

 cho công trình thuộc dự án ……

Kính gửi:................ (cơ quan cấp GPXD)............................................................

1. Tên chủ đầu tư:..............................................................................................................................

- Người đại diện  ..................................................... Chức vụ: ...........................................................

- Địa chỉ liên hệ:..................................................................................................................................

- Số nhà: ............. đường......................... phường (xã).......................................................................

- Tỉnh, thành phố: ..............................................................................................................................

- Số điện thoại: .................................................................................................................................

2. Địa điểm xây dựng: .......................................................................................................................

- Lô đất số  ........................................................... diện tích......................................................... .m².

- Tại: ............................................... đường: .....................................................................................

- Phường (xã) ................................. quận (huyện)..............................................................................   

- Tỉnh, thành phố................................................................................................................................

- Nguồn gốc đất.................................................................................................................................

3. Nội dung xin phép:.........................................................................................................................

- Tên dự án:.......................................................................................................................................

- Gồm: (n) công trình                                              

  Trong đó:

+ Công trình số (1-n):   (tên công trình)

 . Loại công trình:  ................................................. cấp công trình:.....................................................

 . Diện tích xây dựng: ................................................................................................................... m².

 . Tổng diện tích sàn:.................................................................................................................... m².

 . Chiều cao công trình: .................................................................................................................. m.

 . Số tầng: ........................................................................................................................................

 . Nội dung khác:................................................................................................................................

4. Những công trình đã khởi công:

+ Công trình:......................................................................................................................................

+ Công trình: .....................................................................................................................................

5. Tổ chức tư vấn thiết kế: .................................................................................................................

+ Công trình số (1-n):..........................................................................................................................

- Địa chỉ ............................................................................................................................................

- Điện thoại .......................................................................................................................................

6. Cơ quan thẩm định thiết kế cơ sở: .................................................................................................

- Địa chỉ:................................................................ điện thoại ...........................................................

7. Phương án phá dỡ, di dời (nếu có): ...............................................................................................

8. Dự kiến thời gian hoàn thành dự án: ..................... tháng.

9. Cam kết: tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

.....……..,  ngày ..... tháng .... năm ....

Người làm đơn

(Ký ghi rõ họ tên)