Mẫu ĐƠN XIN CẤP PHÓ BẢN 1 (Mẫu số 16 - Quyết định 577/QĐ-UBND của Kiên Giang)
MẪU: 16
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN CẤP PHÓ BẢN 1
Kính gởi: - 2
1. Tôi tên:3 ........................................................................................................................................
hoặc tên người đại diện hoặc được ủy quyền theo pháp luật:.......
.................................................................................................. CMND số: ......................................
do: ............................................................................................ cấp ngày:.......................................
Địa chỉ thường trú:4
- Số nhà:..................................................................................... đường:...........................................
Phường (xã, thị trấn): ................................................................. huyện (thị xã):.................................
- Số điện thoại:...........................................................................
2. Là Chủ đầu tư công trình tại số nhà:5 ...........................................................................................
đường: phường (xã, thị trấn):.....................................................
Huyện (thị xã): ..................................................................................................................................
- Thuộc lô, thửa đất số: 6............................................................. tờ bản đồ:7.....................................
3. Đề nghị được cấp phó bản:8
.........................................................................................................................................................
4. Lý do xin cấp phó bản: .......
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Tôi cam kết lời khai trên là sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về mọi sự gian dối.
............, ngày ..... tháng .... năm ....
Xác nhận của Chủ đầu tư
UBND phường (xã, thị trấn) (ký tên)9
(ký tên – đóng dấu)10
1 Dành cho trường hợp mất các lọai giấy tờ bản chính đã được cơ quan nhà nước cấp.
2 Cơ quan nhà nước có thẩm quyền nơi đã cấp bản chính.
3 Họ và tên của người xin cấp phó bản; nếu là doanh nghiệp thì ghi tên doanh nghiệp và người đại diện doanh nghiệp theo pháp luật.
4 Địa chỉ thường trú của chủ đầu tư hoặc địa chỉ doanh nghiệp.
5, 6, 7 Các số liệu ghi tại bản chính.
8 Ghi số, ngày cấp của loại giấy tờ xin cấp phó bản như: giấy phép khởi công xây dựng, giấy phép xây dựng bước 2, giấy phép xây dựng, biên bản kiểm tra công trình hoàn thành.
9 Đóng dấu nếu là doanh nghiệp.
10 Xác nhận của UBND phường, xã, thị trấn (nơi thường trú) về chữ ký của chủ đầu tư; nếu là doanh nghiệp đã đóng dấu tại đơn thì không cần xác nhận của UBND phường, xã, thị trấn.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm 2.1 Quyết định 577/QĐ-UBND
2.1. Đơn xin cấp phó bản (theo mẫu 16, phụ lục kèm theo Quy định này);
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 18 mẫu Kiến trúc, quy hoạch xây dựng hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.