Mẫu số 58 - Văn bản hợp nhất 121/2026/VBHN-NĐ-BXD của Bộ Xây dựng

GIẤY PHÉP RỜI CẢNG
PORT CLEARANCE 

Giấy phép rời cảng số:…………………………………………..

Tên tàu:……………………………………………………………

Quốc tịch tàu:……………………………………………………..

Dung tích toàn phần:…………………………………………….

Số lượng thuyền viên:…………………………………………..

Số lượng hành khách:…………………………………….........

Hàng hóa trên tàu:………………………………………………

Hàng hóa quá cảnh:……………………………………………..

Rời cảng hồi…….giờ……ngày….tháng…..năm……………...

Có hiệu lực đến…….giờ……ngày….tháng…..năm………….

Cảng đến………………………………………………………….

Cấp…….giờ……ngày…./…../………………………………….

GIẤY PHÉP RỜI CẢNG
PORT CLEARANCE

Tên tàu:………. Quốc tịch tàu:…... Hô hiệu ….. Số đăng ký hành chính: (*)……….……
Name of ship     Flag State of ship  Call sign ….. Official number

Dung tích toàn phần:…………….Tên thuyền trưởng:………………………….………….
Gross tonnage                              Name of master

Số lượng thuyền viên:…………..Số lượng hành khách:…………………………………….
Number of crews                         Number of passenger

Hàng hóa trên tàu:……………………………………………………………………………
Cargo

Hàng hóa quá cảnh:…………………………………………………………………………..
Transit cargo

Thời gian rời cảng:……..giờ……ngày…….tháng.…..năm….….
Time of departure                          Date

Cảng đến:………………………………………………………………………………….....
Next port of call

Giấy phép rời cảng này có hiệu lực đến…giờ....ngày….tháng….năm…
This port clearance is valid until

Giấy phép số:………/CV……
N^o

CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
Cảng vụ hàng hải……….

____________

(*) Mục này chỉ khai đối với phương tiện thủy nội địa.

Only for inland waterway ships.

Ngày…..tháng….năm ….
Date………
GIÁM ĐỐC
Director