Mẫu _____________________________________________ (Mẫu số 42 - Văn bản hợp nhất 121/2026/VBHN-NĐ-BXD của Bộ Xây dựng)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 121/2026/VBHN-NĐ-BXD Bộ Xây dựng Ban hành 30/09/2026 Cập nhật 08/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 42

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness

_____________________________________________

BẢN KHAI CHUNG

GENERAL DECLARATION

Vào
Arrival

Rời
Departure

1.1 Tên và loại tàu:
Name and type of ship

1.2 Số IMO

IMO number

1.3 Hô hiệu
Call sign

1.4 Số chuyến đi:
Voyage number

2. Cảng đến/rời
Port of arrival/departure

3. Thời gian đến/rời cảng
Date and time of arrival/departure

4. Quốc tịch tàu:
Flag State of ship

5. Tên thuyền trưởng:
Name of master

6. Cảng rời cuối cùng/cảng đích
Last port of call/next port of call

7. Giấy chứng nhận đăng ký (Số, ngày cấp, cảng):
Certificate of registry (date, number and Port of registry)

8. Tên và địa chỉ liên lạc của người làm thủ tục:

Name and contact details of ship’s agent

9. Tổng dung tích:
Gross tonnage

10. Dung tích có ích:
Net tonnage

11. Đặc điểm chính của chuyến đi:
Brief particulars of voyage

Các cảng trước:
Previous ports of call

Các cảng sẽ đến:
Subsequent ports of call

Các cảng sẽ dỡ hàng:
Ports where remaining cargo will be discharged

12. Thông tin về hàng hóa vận chuyển trên tàu:
Brief description of the cargo

Loại hàng hóa
Kind of cargo

Tên hàng hóa
Cargo name

Số lượng hàng hóa
The quantity of cargo

Đơn vị tính
Unit

Xuất khẩu

Export cargo

…….

Nhập khẩu

Import cargo

….

Nội địa

Domestic cargo

….

Hàng trung chuyển

Transshipment cargo

…………..

Thông tin về hàng hóa quá cảnh
Description of the cargo in transit

Loại hàng
Kind of cargo

Tên hàng hóa
Cargo name

Số lượng hàng hóa
The quantity of cargo

Số lượng hàng hóa quá cảnh xếp dỡ tại cảng
The quantity of cargo in transit loading, discharging

Đơn vị tính
Unit

Hàng quá cảnh xếp dỡ tại cảng

The quantity of cargo in transit loading, discharing at port

……….

Hàng quá cảnh không xếp dỡ

The quantity of cargo in transit

…..

13. Số thuyền viên
Number of crew

14. Số hành khách
Number of passengers

15. Ghi chú:

Remarks

- Trọng tải toàn phần:

Deadweight (DWT)

- Mớn nước mũi, lái:

Draft F/A

- Chiều dài lớn nhất:

LOA

- Chiều rộng lớn nhất:

Breadth

- Chiều cao tĩnh không:

Air draft

- Loại nhiên liệu sử dụng trên tàu:

Type of fuel

- Lượng nhiên liệu trên tàu:

Remain on board (R.O.B)

- Tên và địa chỉ chủ tàu:

Name and address of the shipowners

- Các thông tin cần thiết khác (nếu có)

And others (If any)

Tài liệu đính kèm (ghi rõ số bản)
Attached documents (indicate number of copies)

16. Bản khai hàng hóa:
Cargo Declaration

17. Bản khai dự trữ của tàu
Ship’s Stores Declaration

18. Danh sách thuyền viên
Crew List

19. Danh sách hành khách
Passenger List

20. Yêu cầu về phương tiện tiếp nhận và xử lý chất thải
The ship’s requirements in terms of waste and residue reception facilities

21. Bản khai hành lý thuyền viên(*)
Crew’s Effects Declaration (only on arrival) (*)

22. Bản khai kiểm dịch y tế (*)
Maritime Declaration of Health (only on arrival) (*)

22.1 Số đăng ký hành chính

Official number

22.2 Số đăng kiểm

Registry number

22.3 Mã số Giấy phép rời cảng (*)
Number of port clearance

Ghi chú:

Note:

(*) Mục này chỉ khai khi tàu đến cảng.
Only on arrival.

Mục 22.1 và 22.2 chỉ khai đối với phương tiện thủy nội địa.

No 22.1 and 22.2: Only for inland waterway ships.

23…., ngày ... tháng ... năm ...
Date ………………………….
Thuyền trưởng (đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (or authorized agent or officer)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm b Văn bản hợp nhất 121/2026/VBHN-NĐ-BXD
b) Thông báo tàu biển đến cảng biển theo Mẫu số 42 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này: Chậm nhất 08 giờ trước khi tàu đến vị trí dự kiến đến cảng; trường hợp tàu thuyền di chuyển giữa các cảng biển Việt Nam hoặc khu vực hàng hải không quá 20 hải lý thì chậm nhất 02 giờ trước khi tàu thuyền đến vị trí đến cảng. Tàu biển, tàu quân sự, tàu biển có động …
Điểm a Văn bản hợp nhất 121/2026/VBHN-NĐ-BXD
a) Người làm thủ tục nộp trực tiếp hoặc gửi qua máy Fax, thư điện tử cho Cảng vụ hàng hải các giấy tờ, gồm: 01 Bản khai chung theo Mẫu số 42 và 01 Danh sách thuyền viên theo Mẫu số 47 (các mẫu văn bản được quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này); Cảng vụ hàng hải sao, gửi các cơ quan quản lý nhà nước chuyên ngành có liên quan để làm thủ tục cho tàu thuyền;